視網(wǎng)膜病

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1、第一節(jié)??概??述?????視網(wǎng)膜（retina）為眼球后部最內(nèi)層組織，結(jié)構(gòu)精細復雜，其前界為鋸齒緣，后界止于視神經(jīng)頭。視網(wǎng)膜由神經(jīng)感覺層與色素上皮層組成。神經(jīng)感覺層有三級神經(jīng)元：視網(wǎng)膜光感受器（視錐細胞和視桿細胞）、雙極細胞和神經(jīng)節(jié)細胞，神經(jīng)節(jié)細胞的軸突構(gòu)成神經(jīng)纖維層，匯集組成視神經(jīng)，是形成各種視功能的基礎(chǔ)。神經(jīng)感覺層除神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞外，還包含有視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)。????一、視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)特點????1.視網(wǎng)膜由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而成，胚胎早期神經(jīng)外胚葉形成視杯，視杯的內(nèi)層和外層分別發(fā)育分化形成視網(wǎng)膜感覺層（神經(jīng)上皮層）和視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層。神經(jīng)上皮層和RPE

2、層間粘合不緊密，有潛在的間隙，是兩層易發(fā)生分離（視網(wǎng)膜脫離）的組織學基礎(chǔ)。????2.RPE有復雜的生物學功能，為感覺層視網(wǎng)膜的外層細胞提供營養(yǎng)、吞噬和消化光感受器細胞外節(jié)盤膜，維持新陳代謝等重要功能。RPE與脈絡膜最內(nèi)層的玻璃膜（Bruch膜）粘連極緊密，并與脈絡膜毛細血管層共同組成一個統(tǒng)一的功能單位，即RPE-玻璃膜-脈絡膜毛細血管復合體，對維持光感受器微環(huán)境有重要作用。很多眼底病如年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、各種脈絡膜視網(wǎng)膜病變等與該復合體的損害有關(guān)。????3.視網(wǎng)膜的供養(yǎng)來自兩個血管系統(tǒng)，內(nèi)核層以內(nèi)的視網(wǎng)膜由視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)供應，其余外層視網(wǎng)膜由脈絡膜血

3、管系統(tǒng)供養(yǎng)。黃斑中心凹無視網(wǎng)膜毛細血管，其營養(yǎng)來自脈絡膜血管。????4.正常視網(wǎng)膜有兩種血-視網(wǎng)膜屏障（blood-retinalbarrier,BRB）使其保持干燥而透明，即視網(wǎng)膜內(nèi)屏障和外屏障。視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞間的閉合小帶（zonulaoccludens）和壁內(nèi)周細胞形成視網(wǎng)膜內(nèi)屏障；RPE和其間的閉合小帶構(gòu)成了視網(wǎng)膜外屏障。上述任一種屏障受到破壞，血漿等成分必將滲入神經(jīng)上皮層，引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫或脫離。????5.視網(wǎng)膜通過視神經(jīng)與大腦相通，視網(wǎng)膜的內(nèi)面與玻璃體連附，外面則與脈絡膜緊鄰。因此，玻璃體病變、脈絡膜、神經(jīng)系統(tǒng)和全身性疾患（通過血管和血循環(huán)

4、）均可累及視網(wǎng)膜。????二、視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)特點????（一）視網(wǎng)膜血管改變????1.管徑變化：主要有三種：????（1）因動脈痙攣或硬化而變細，管徑比可達1：2或1：3；正常視網(wǎng)膜動、靜脈管徑比為2：3（調(diào)整位置）????（2）血管迂曲擴張；????（3）某一段視網(wǎng)膜動脈或靜脈管徑可呈粗細不均表現(xiàn)。????2.視網(wǎng)膜動脈硬化（“銅絲”、“銀絲”樣）改變：動脈硬化時，管壁增厚，血管反光帶增強變寬，管壁透明性下降，動脈呈現(xiàn)“銅絲”甚至“銀絲”樣改變。同時，由于動脈硬化，動靜脈交叉處動脈對靜脈產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)動靜脈交叉壓迫征（靜脈偏向、靜脈呈毛筆尖樣變細等）。????3.血

5、管被鞘和白線狀：血管被鞘多為管壁及管周炎性細胞浸潤，血管呈白線狀改變提示管壁纖維化或閉塞。????4.異常血管：視網(wǎng)膜血管病變后期可出現(xiàn)側(cè)支血管、動靜脈短路（交通）、脈絡膜-視網(wǎng)膜血管吻合及視盤或視網(wǎng)膜新生血管。????（二）血—視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn)????1.視網(wǎng)膜水腫：分為細胞內(nèi)水腫和細胞外水腫，細胞內(nèi)水腫并非視網(wǎng)膜屏障????破壞所致，主要由視網(wǎng)膜動脈阻塞造成的視網(wǎng)膜急性缺血缺氧引起，視網(wǎng)膜內(nèi)層細胞吸收水分而腫脹，呈白色霧狀混濁；細胞外水腫為血—視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞導致血管內(nèi)血漿滲漏到神經(jīng)上皮層內(nèi)，眼底熒光血管造影可見視網(wǎng)膜毛細血管熒光素滲漏。視網(wǎng)膜灰白水腫，黃斑區(qū)常

6、比較明顯。嚴重者液體積聚于中心凹周圍輻射狀排列的Henle纖維間，形成多數(shù)積液小囊，稱為黃斑囊樣水腫。????2.視網(wǎng)膜滲出：血漿內(nèi)的脂質(zhì)或脂蛋白從視網(wǎng)膜血管滲出，沉積在視網(wǎng)膜內(nèi)，呈黃色顆粒或斑塊狀，稱為硬性滲出（hardexudate）。其出現(xiàn)的時間一般在視網(wǎng)膜慢性水腫的水分逐漸吸收后，其形態(tài)可呈彌漫性、限局性（環(huán)形或半環(huán)形），在黃斑區(qū)可沿Henle纖維排列成星芒狀或扇形，也可形成較厚的板塊沉積。此外，還有一種所謂的“軟性滲出”，呈形態(tài)不規(guī)則、大小不一、邊界不清的棉絮狀灰白色斑片，故稱之為棉絮斑（cotton-woolspots）。該病變并非滲出，而是微動脈阻塞導致神

7、經(jīng)纖維層的微小梗塞。????3.視網(wǎng)膜出血：視網(wǎng)膜出血依據(jù)其出血部位不同而表現(xiàn)各異。????（1）深層出血：來自視網(wǎng)膜深層毛細血管，出血位于外叢狀層與內(nèi)核層之間，呈暗紅色的小圓點狀。多見于靜脈性損害，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。????（2）淺層出血：為視網(wǎng)膜淺層毛細血管出血，位于神經(jīng)纖維層。血液沿神經(jīng)纖維的走向排列，多呈線狀、條狀及火焰狀，色較鮮紅。多見于動脈性損害，如高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。????（3）視網(wǎng)膜前出血：出血聚集于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間，多位于眼底后極部。受重力的作用，血細胞下沉，多呈現(xiàn)為半月形或半球形