血液稀釋臨床應(yīng)用新知

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1、血液稀釋臨床應(yīng)用新知血液稀釋臨床應(yīng)用新知輸血的主要H的：1.維持組織的氧供。2.維護機體的止血、凝血功能。3.維持有效的容量負荷。由于異體輸血的缺陷：輸血反應(yīng)，傳播疾病，免疫抑制等，醫(yī)學界一直沒有停止過對節(jié)約用血措施的研究，除了術(shù)區(qū)血液收集回輸(CellSaver),術(shù)前自休血采集(PDA),急性血液稀釋，也是公認巫要的節(jié)約用血措施。血液稀釋的原理是通過補充血漿代用品或血液代用品，降低單位體積血液屮的紅細胞數(shù)量，使同等量的外科出血情況下，明顯減少紅細胞的丟失數(shù)。根據(jù)血液稀釋程度的不同可將血液稀釋分為急性有限度的血液稀釋(AcuteLmitedHaemodilution):Het稀釋至28

2、%左右；急性極度等容血液稀釋(AcuteExtremeHaemodilution):Het稀釋至20%左右；擴大性急性等容血液稀釋(AugmentedAcuteHaemodilution):用具有攜氧能力的紅細胞代用胡作為稀釋液。山于血液承擔維持組織的氧供，維護機體的止血、凝血功能，維持有效的容量負荷等重要功能，因而血液稀釋應(yīng)參照多種指標，綜合考慮來決定稀釋程度。臨床工作屮除了用Ilct指導血液稀釋的程度外，還必須考慮對凝血系統(tǒng)的影響。在血液稀釋過程屮最容易發(fā)生的是稀釋性低血小板血癥和稀釋性低纖維蛋白元血癥。作為止血栓的主要成分，血液中血小板和纖維蛋口元的含量必須保持在一定的限度以上。目

3、前認為血小板數(shù)量必須保持在5´109/L以上，纖維蛋白元保持在150mg/dl以上。多數(shù)情下，只要患者的凝血系統(tǒng)正常，如血小板20´109/L,纖維蛋白含量300mg/dl以上，實施中等度等容量血液稀釋，均可以保證上述指標在極限水平以上。但如果患者的基礎(chǔ)血小板水平和纖維蛋白元含量在止常水平低限，則應(yīng)分別根據(jù)Het,血小板數(shù)量和纖維蛋白元含量計算最大允許出血量(最大采血量)，取其中最小值作為采血量依據(jù)。其具體計算公式為：MABLHCT=EBVXln(HctINIT/HctMIN)MABLPLT=EBVX1n(PltlNIT/PltMIN)tM4BLFIB-BL00D

4、=EBVXln(FibBLOOD-INIT/FibBLOOD-MIN)FibBLOOD=FibPLASMAX(1-Hct)EBV有效循環(huán)血量MABLHCT根據(jù)Het決定的最人采血量HctlNIT基礎(chǔ)HctllctMIN最小允許HetMABLPLT根據(jù)血小板數(shù)量決定的最人釆血量PltlNIT基礎(chǔ)血小板數(shù)量P11MIN最小允許血小板數(shù)量MABLFTB-BLOOD根據(jù)全血FIB含量絕頂?shù)恼勾蟛裳縁ibBLOOD-INIT基礎(chǔ)全血纖維蛋白元含量FibBLOOD-MIN最小允許全血纖維蛋白元含量FibPLASMA血漿纖維蛋口元含量FibBLOOD全血纖維蛋白元含量假設(shè)某男性患者有效循環(huán)血量為45

5、00ml,基礎(chǔ)Het值40%,PLT20X109/L,FTB300mg/dl,擬行目標Het二25%的ANH,計算其MABLHCT=2115.01ml,而MABLPLT=6238.32ml和MABLFIB-BLOOD=3119.16ml,均顯著高于MABL1ICT,所以在此例患者可以以Het作為血液稀釋的參照指標。假設(shè)該患者的其他指標不變，而FIB處于止常的低限200mg/dl,那么計算MABLFIB-BL00D=1294.57ml小于MABLHCT,所以兼顧對凝血功能的影響，該患者只能釆用目標Het為30%的血液稀釋。影響血液稀釋效果的因索：臨床上采用急性血液稀釋，主要是避免和減少異體

6、輸血。但限于該技術(shù)的局限性，急性血液稀釋只能解決出血范圍在1500ml-3000ml的杲體輸血問題。且其真止的血液保護作用受到多方面因素的影響：1.術(shù)前機體是否有足夠的紅細胞數(shù)術(shù)前血紅蛋口含量越高，達到同等稀釋度所獲得的自體血就越多，術(shù)后回輸時提高Hb的效果就越明顯。機體血紅蛋口總含量=Hb/LXEBV。因而大體重男性患者的采用ANH效杲明顯，而小兒和低體重的婦女不是ANH的適用人群。同理，其他條件相同，基礎(chǔ)Hb越高，血液稀釋節(jié)約用血的效果就越明顯。2.稀釋程度：如果生理允許，我們可以在手術(shù)期間對患者實施無限量血液稀釋，使患者在圍術(shù)期丟失的紅細胞數(shù)減少到最小程度。但實施上，血液的牛理功能

7、尚無一種人造物質(zhì)可以完全替代，因而血液稀稗必須有一定的限度。長期以來血液稀釋限度主要是參考Ilct值，以稀釋后Hct>30%,稱之為輕度血液稀釋，稀釋后Hct25%?30%,稱之為中度血液稀釋，稀釋后HctV20%,稱之為極度血液稀釋。理論上講，血液越稀釋，其保護作用就越能夠體現(xiàn)，但在實際工作中極度血液稀釋并不經(jīng)常采用，原因是，如果直接將Het稀釋至20%,那么只耍手術(shù)出血420ml（假設(shè)患者體重60Kg,出血和補液的過程經(jīng)等速的）