B超申請單模板

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1、******人民醫(yī)院超聲檢查申請單(□B超□彩超)□急診!姓名：（正楷字填寫）年齡：床號：住院號：性別：□男□女科室：內(nèi)科/外科□婦產(chǎn)□中醫(yī)□急診□五官□兒科臨床診斷:既往超聲檢查提示：病史/檢查目的:檢查項目檢查之前準備1.□腹部單項目①：□肝□膽□胰□脾□雙腎空腹8h以上，前一日清淡飲食2.□泌尿系單項目②：□雙腎□輸尿管□膀胱□前列腺適當飲水充盈膀胱單項目③：□雙腎□腎上腺□殘余尿腎上腺檢查需空腹8h以上3.□婦科（子宮、附件）充分飲水，充盈膀胱4.□產(chǎn)科（胎兒及附屬物）孕齡<3月需適當充盈膀胱5.□心臟16.□頸部動脈血管.□頸部

2、靜脈血管—7.□右□左□雙下肢動脈血管□右□左□雙下肢靜脈血管8.□右□左□雙上肢動脈血管.□右□左□雙上肢靜脈血管—9.□腎動脈10.□腹主動脈空腹8h以上，前一日清淡飲食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—13□雙眼14.□甲狀腺15.□乳腺16□腹股溝—其他項目：劃價：□已上機/上機護士：□先做后上機/申請醫(yī)師：/檢查地址：門診樓超聲檢查室申請日期：20年月日