背馱式肝移植技術(shù).ppt

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1、探索背馱式肝移植手術(shù)技術(shù)改良的部分經(jīng)驗衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院葉啟發(fā)主講前言自1963年Starzl報道首例肝移植成功以來，經(jīng)過近40年的臨床應(yīng)用的發(fā)展，特別是隨著上世紀80年代新的免疫劑不斷問世，使肝移植技術(shù)進入突飛猛進階段，肝移植在歐美發(fā)達國家已成為常規(guī)救治各種終末期肝病的有效手段。全世界肝移植總數(shù)已突破10萬人次，年成活率達80％－90％。背馱式肝移植技術(shù)回顧上個世紀80年代末期Tzakis開創(chuàng)的背馱式肝移植(Piggybacklivertransplantation,PBLT)是以受體肝

2、靜脈成型后與供體下腔靜脈重建技術(shù)為特點。我們稱以受體成型與供體下腔靜脈重建者為經(jīng)典式背馱式肝移植(Standardpiggybacklivertransplantation,SPBLT)作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步經(jīng)驗證明，該技術(shù)具有血液動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)點經(jīng)典式背馱式肝移植技術(shù)弊端重建的受體肝靜脈與供體下腔靜脈口徑不匹配，容易導(dǎo)致吻合口狹窄；重建的肝靜脈回流通道長度不易掌握，容易扭轉(zhuǎn)；背馱受體肝靜脈之上的供肝壓迫回流通道；如果為惡性腫瘤并侵犯或包繞第二肝門的肝靜脈，腫瘤不易根治；對于

3、缺失三支肝靜脈的病例，無可供成型的肝靜脈使該手術(shù)技術(shù)受限；對無肝期較長患者，術(shù)中是否使用VVBP？圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（一）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）對SPBLT改良的嘗試針對以上SPBLT的幾大弊端，筆者從1995年開始，在實踐中不斷摸索，嘗試對PBLT的術(shù)式進行一些改良，其中部分改良收到了很好的治療效果。本文擬就筆者對SPBLT手術(shù)技術(shù)改良的探索中積累的部分經(jīng)驗加以總結(jié)，著重探討PBLT術(shù)中流出道建立以及肝動脈重建過程中的改良，以期與同道共同探討。第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建

4、經(jīng)驗SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體的三條肝靜脈成型后與供體的下腔靜脈吻合。以兩支肝靜脈成型是SPBLT的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而從血流動力學(xué)的觀點來看,將兩支肝靜脈成型與供肝肝上IVC行端端吻合術(shù)，容易導(dǎo)致供肝血液回流不同程度受阻,出現(xiàn)肝腫脹、淤血及相關(guān)肝靜脈回流受阻綜合征。患者術(shù)后發(fā)生肝功能啟動延遲、胃腸道淤血、腹水和腹腔滲血等并發(fā)癥的幾率增高。形成SPBLT該弊端的原因（1）重建肝靜脈回流通道口徑不匹配端端吻合時吻合口相對狹窄肝上IVC殘留過長,血管易扭曲形成SPBLT該弊端的原因（2）如三支肝

5、靜脈不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝靜脈(各肝段數(shù)支肝短靜脈匯入IVC)，則無法完成傳統(tǒng)意義上的SPBLT。筆者曾對270余例肝臟第二、三肝門區(qū)解剖研究發(fā)現(xiàn)，肝左、中靜脈合干共占78.8%，肝右、中合干共占15%，三支肝靜脈合干及不在同一平面各占2.5%，無三支恒定的肝靜脈占1.2%。從解剖學(xué)來看，肝左、中靜脈合干及肝右、中靜脈合干占93.8%。對SPBLT改良的嘗試針對以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建方面先后嘗試過如下改良方式：供、受體肝上IVC的端－側(cè)吻合（即所謂的腔靜脈成型術(shù)），供肝肝后IVC后壁和受體肝后I

6、VC前壁的側(cè)－側(cè)吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合）改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC端側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)半口吻合)改良背馱式肝移植術(shù)(側(cè)側(cè)全口吻合)改良經(jīng)驗（1）由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長的問題，故在術(shù)后如果一旦患者體位改變過猛，肝臟和肝上IVC就像鐘垂和鐘擺一樣會來回“擺動”，造成流出道扭曲，血栓等，發(fā)生急性或亞急性術(shù)后布加氏綜合征。而且在實際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合具有操作簡便，吻合口更開闊，無需特殊器械等優(yōu)點。改良經(jīng)驗現(xiàn)時

7、筆者單位對于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)－側(cè)吻合。其特點在于:將受體腔靜脈保留,而肝靜脈全部結(jié)扎,部分阻斷受體下腔靜脈后剖開其前壁,將肝短靜脈匯入下腔靜脈的部分剪除，然后行供肝腔靜脈后壁與受體下腔靜脈前壁作側(cè)－側(cè)吻合。供肝下腔靜脈遠端縫扎封閉,再行供受體門靜脈、肝總動脈、膽總管端－端吻合。改良術(shù)式的優(yōu)點簡化了修肝過程，對于肝后下腔靜脈保留的限制大大放寬；使用腔靜脈側(cè)壁阻斷鉗,在腔靜脈前方直接切除肝臟,明顯簡化了切肝過程，并使得實施背馱式技術(shù)中巨大肝臟的直接切除成為可能；術(shù)者不擔(dān)心吻

8、合口過小或者狹窄；不會因供、受體血管過長而扭曲或受壓；植肝不會壓迫吻合口致靜脈回流不暢；改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者對比研究證實：移植手術(shù)時間縮短、移植后肝功能恢復(fù)快、并發(fā)癥特別是術(shù)后布加氏綜合征的發(fā)病率明顯降低、對良性終末期肝病患者術(shù)后生存率顯著提高。改良術(shù)式的注意事項在施行IVC－IVC吻合前,