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1、第八章縱隔疾病第一節(jié)縱隔炎癥第二節(jié)縱隔氣腫第三節(jié)縱隔血腫第四節(jié)縱隔腫瘤與囊腫及腫瘤樣病變本章重點掌握縱隔腫瘤和肺內腫瘤的鑒別方法及縱隔內腫瘤的診斷原則；掌握縱隔內常見腫瘤的好發(fā)部位、診斷方法；了解縱隔炎癥、氣腫的常見原因。第一節(jié)縱隔炎癥病因病理空腔臟器破裂鄰近炎癥擴散或外傷所致血源性分急性期、慢性肉芽腫性和硬化性縱隔炎及縱隔膿腫第一節(jié)縱隔炎癥臨床表現急性期慢性期第一節(jié)縱隔炎癥影像學表現急性期：縱隔增寬，輪廓較模糊，可合并氣腫，或并發(fā)液氣胸或氣胸。炎癥局限化后形成膿腫慢性縱隔炎：表現為縱隔增寬和腫塊凸出影CT檢查對確定縱隔炎癥較常規(guī)胸片優(yōu)
2、越食管破裂食管破裂食管破裂第一節(jié)縱隔炎癥二、慢性縱隔炎（chronicmediastinitis）（一）肉芽腫性縱隔炎：結核、霉菌、結節(jié)病引起（二）硬化性縱隔炎：縱隔纖維化，原因不明第一節(jié)縱隔炎癥三、縱隔膿腫（mediastinalabscess）原因、臨床表現與急性縱隔炎相同，縱隔內形成膿腫。影像學表現：縱隔增寬，出現膿腔及液氣平面。第二節(jié)縱隔氣腫病因病理縱隔氣腫的原因可以是自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂、胸部術后、氣管切開術后，氣腹和后腹膜充氣術后等臨床表現突然的胸骨后疼痛，放射到兩肩和兩臂。疼痛隨呼吸或吞咽動作而加重第二節(jié)縱隔氣腫
3、[影像學表現]1.縱隔兩側邊緣線條陰影，內側見有透亮的氣體陰影2.側位胸片見胸骨后有一增寬的透亮區(qū)3.在嬰兒，縱隔內大量氣體可使胸腺顯示并向上移。4.縱隔氣腫向下擴散至心臟與膈之間，使兩側橫膈與縱隔呈連續(xù)狀充氣，稱為“膈連續(xù)征”。第二節(jié)縱隔氣腫5.左膈上及食管旁氣體陰影，是食管損傷或自發(fā)性破裂較為特征性的表現。6.CT和MRI可以顯示少量氣腫，比胸部平片更準確可靠?？v隔邊緣處有帶狀含氣區(qū)，其中無肺紋理顯示。[鑒別診斷]需與伴有氣液平面的縱隔膿腫鑒別。氣管撕裂—縱隔氣腫、皮下氣腫氣管撕裂—縱隔氣腫、皮下氣腫第三節(jié)縱隔血腫病因病理???縱隔
4、血腫常見于外傷，少數見于主動脈瘤破裂、咽后壁和頸部出血向下擴散進入縱隔以及胸部術后縱隔出血。臨床表現???少量的出血一般沒有癥狀。胸部外傷的病人可出現胸骨后疼痛放射到背部第三節(jié)縱隔血腫影像學表現縱隔向兩側均勻增寬局限性血腫表現為縱隔一側或兩側凸出的軟組織腫塊影，也可壓迫氣管或食管CT見彌漫性出血表現為縱隔增寬，CT值與主動脈相近MRI上可顯示血腫的上下關系和范圍第三節(jié)縱隔血腫鑒別診斷需與縱隔膿腫或縱隔腫瘤鑒別結合病史和臨床表現鑒別不難縱隔血腫縱隔血腫縱隔血腫胸骨后甲狀腺腫1.X線表現：①縱隔向一側增寬，右側多見②氣管受壓、移位和變形③食
5、道吞鋇常示與氣管一致的移位。④主動脈弓可向左下方移位。胸骨后甲狀腺腫⑤透視下縱隔腫塊隨吞咽運動移動者多為頸部甲狀腺腫的胸內延伸。⑥側位上胸內甲狀腺腫多位于前上縱隔，少數可位于食管后方。⑦鄰近骨質破壞提示為惡性。⑧頸部甲狀腺腫沿前胸壁下移極似向胸內延伸，側位照片有鑒別意義。胸骨后甲狀腺腫2.CT表現：①前上縱隔高密度腫塊②腫塊邊界清楚，內可有點狀或不規(guī)則鈣化或局限性低密度囊變區(qū)。③相鄰血管常受壓，向外側移位。④增強檢查，因多血管性而有明顯的長時間強化。⑤連續(xù)層面觀察，顯示縱隔內腫塊與頸部甲狀腺腫相連，且密度一致。胸骨后甲狀腺腫3.MRI表
6、現①前上縱隔胸骨后腫塊②冠狀面及矢狀面成像易于顯示胸骨后腫塊與頸部甲狀腺的連續(xù)性。③行Gd-DATP增強檢查，胸骨后腫塊明顯強化。④病變如有鈣化，顯示不及CT明確，表現為無信號區(qū)。胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫鑒別診斷胸腺瘤、畸胎類腫瘤鑒別前上縱隔偶為后上縱隔腫塊，與頸部甲狀腺腫相連CT和MRI檢查顯示兩者密度與信號一致，可有鈣化且有明顯造影強化是確診胸內甲狀腺腫的依據。胸腺瘤病因病理病理上可分為上皮樣細胞型、淋巴上皮樣型、淋巴細胞型和梭形細胞型。胸腺瘤有明顯的惡性變傾向。臨床表現臨床上約15%～50%的胸腺瘤
7、患者伴有重癥肌無力癥狀。胸腺瘤影像學表現1.X線表現：①縱隔向一側增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚。②縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數可達隔肌之上。③側位上，腫塊主要位于胸骨角之后。胸腺瘤2.CT表現：①胸腺瘤表現為前縱隔升主動脈前方軟組織密度腫塊，呈圓形或分葉狀，直徑1-10cm，與周圍縱隔脂肪分界清楚。②胸腺瘤內可含鈣化，部分胸腺瘤可發(fā)生囊變，特別是放療后的胸腺瘤。胸腺瘤③增強檢查，胸腺瘤發(fā)生輕至中度強化。④提示惡性胸腺瘤征象是腫塊邊界不清、縱隔淋巴結增大、心包積液和心包增厚、鄰近肺實質受侵出現腫塊和胸膜下轉移結節(jié)
8、。胸腺瘤3.MRI表現：前縱隔升主動脈前方圓形或卵圓形腫塊腫塊內可有囊變，鈣化灶則呈無信號結構Gd-DTPA增強檢查，腫瘤明顯強化惡性胸腺瘤MRI表現與CT相似，縱隔脂肪和鄰近結構廣泛浸潤。惡性胸腺瘤惡性胸
