備案采購藥品資質(zhì)材料要求及裝訂順序.doc

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1、資質(zhì)材料要求及裝訂順序企業(yè)冊目錄裝訂順序材料名稱材料要求標準格式1企業(yè)冊封面附件12基本信息表附件23法人授權(quán)書附件34掛網(wǎng)品種匯總表附件45《藥品生產(chǎn)許可證》（進口藥品國內(nèi)總代理提供《藥品經(jīng)營許可證》、《GSP認證證書》）復(fù)印件6《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件7進口藥品國內(nèi)總代理需提供代理協(xié)議書或由國外生產(chǎn)商出具的總代理證明復(fù)印件8承諾函附件5注：1、以上材料均使用A4紙張打印并加蓋企業(yè)鮮章，按上述順序裝訂成冊。2、企業(yè)冊與每個產(chǎn)品的產(chǎn)品冊分別裝訂成冊，統(tǒng)一裝入文件袋中。1附件1海南省藥品采購資質(zhì)材料（企業(yè)冊）企業(yè)名稱：1附件2企業(yè)基本信息情況表企業(yè)全稱被授權(quán)人聯(lián)系電話緊急聯(lián)系人緊急聯(lián)系電話

2、電子郵箱通信地址1附件3海南省藥品采購法定代表人授權(quán)書致：海南省公共資源交易服務(wù)中心本授權(quán)書聲明：位于（公司地址）的（公司名稱）的_（法定代表人姓名）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人姓名）為本公司的唯一合法代理人，全權(quán)代表本公司參加海南省藥品采購，以本公司名義全權(quán)處理包括遞交資質(zhì)材料、選擇配送商、簽訂藥品購銷合同、完成采購等有關(guān)事務(wù)，并保證所提供的資質(zhì)材料真實、合法。本公司自愿承擔(dān)因密碼泄漏、操作失誤等所造成的全部責(zé)任。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。授權(quán)期限為：簽字生效日起至本次藥品采購期結(jié)束。授權(quán)期限內(nèi)無特殊情況不得變更被授權(quán)人。法定代表人簽章授權(quán)企業(yè)公章企業(yè)聯(lián)系電話：被授權(quán)人居民

3、身份證復(fù)印件粘貼處（加蓋單位公章）1附件4掛網(wǎng)品種匯總表藥品類型通用名劑型規(guī)格包裝規(guī)格價格（元）生產(chǎn)企業(yè)申報企業(yè)2019年醫(yī)保談判藥品1附件5承諾函海南省公共資源交易服務(wù)中心：（1）我們鄭重承諾：所提交的申報材料真實、準確、合法、有效。（2）我們鄭重承諾：本企業(yè)兩年內(nèi)無生產(chǎn)（或經(jīng)營）假藥、劣藥記錄，無嚴重違反藥品監(jiān)管有關(guān)法律法規(guī)行為。（3）我們鄭重承諾：按照掛網(wǎng)品種的產(chǎn)品信息、產(chǎn)品質(zhì)量標準提供合格藥品；不論醫(yī)療機構(gòu)路程遠近及采購數(shù)量、金額多少均按購銷合同保證供貨。（4）我們鄭重承諾：按照《海南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施細則（試行）》要求，嚴格執(zhí)行藥品采購“兩票制”的相關(guān)規(guī)

4、定，依法經(jīng)營、公平競爭，自覺維護醫(yī)藥市場秩序，凈化藥品流通環(huán)境，保障藥品質(zhì)量及用藥安全，維護人民群眾的健康權(quán)益。如本企業(yè)有違反藥品采購“兩票制”相關(guān)政策規(guī)定的行為，對造成的影響及后果，自愿接受相關(guān)處罰，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：簽署日期：1資質(zhì)材料要求及裝訂順序產(chǎn)品冊目錄裝訂順序材料名稱材料要求標準格式1產(chǎn)品冊封面附件62《藥品生產(chǎn)批件》(進口藥品提供《進口藥品注冊證》)復(fù)印件3《GMP認證證書》復(fù)印件42017年以來省檢、市檢或廠檢的最新全檢報告（進口藥品提供《進口藥品檢驗報告書》）復(fù)印件5質(zhì)量標準（進口藥品提供《進口藥品注冊標準》）復(fù)印件6藥品說明書原件粘貼注：1、以

5、上材料均使用A4紙張打印并加蓋企業(yè)鮮章，按上述順序裝訂成冊。2、企業(yè)冊與每個產(chǎn)品的產(chǎn)品冊分別裝訂成冊，統(tǒng)一裝入文件袋中。1附件6第（）分冊，共（）冊海南省藥品采購資質(zhì)材料（產(chǎn)品冊）產(chǎn)品名稱及規(guī)格:生產(chǎn)企業(yè)名稱:申報企業(yè)名稱:1