醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（人民醫(yī)院）

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1、****縣醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（人民醫(yī)院）項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）1、科主任按要求開(kāi)本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開(kāi)2次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄無(wú)會(huì)議記錄不得分有會(huì)議記錄，無(wú)參會(huì)人簽名或無(wú)落實(shí)證據(jù)扣5分2、質(zhì)控員按排班要求按時(shí)參加每月質(zhì)量考核工作（3分）3、科室排班考勤記錄完整（2分）4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（2分），職責(zé)分工（1）科室人員緊急替代方案（1分）b.科室評(píng)審工作小組組長(zhǎng)

2、、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（2分）c.按二甲復(fù)評(píng)要求建設(shè)科室人員檔案（2分）查看《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（三年以上副主任醫(yī)師不用參加）（12分）a.各科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（自行準(zhǔn)備）（1分）b.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（1分）c.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（1分）考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有真實(shí)考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得

3、分，無(wú)試卷或試卷不真實(shí)不得分。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無(wú)記錄不得分d.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（8分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣2分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書(shū)扣1分2、醫(yī)療核心制度知曉情況(10分）16項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備核心制度試卷，隨機(jī)抽考1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試。按得分折算分?jǐn)?shù)3、會(huì)診制度（10分）1、科室有會(huì)診記錄本，記錄包括其他科室來(lái)本科室會(huì)診及本科室去其他科室會(huì)診有關(guān)信息（會(huì)診病歷號(hào)、所在科室、會(huì)診時(shí)間、目的、處理意見(jiàn)、落實(shí)情況）。（共3分，無(wú)會(huì)診記錄本不得分，記錄不完整每處扣0.5分）2、會(huì)

4、診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（1分），簽發(fā)無(wú)代簽名（1分）3、檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）會(huì)診醫(yī)師未寫時(shí)間扣分。4、檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（1分）5、檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（1分）6、會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）7、會(huì)診醫(yī)師須是主治及以上醫(yī)師（1分）。抽查3份病歷，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷4、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（5分）內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷1、檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1份病歷缺1級(jí)醫(yī)師查房扣0.5分

5、；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分2、檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（2分）3、檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)5、查房制度（5分）1、檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）2、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）3、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（2分）（1份不合格扣2分）4、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無(wú)簽名扣1分，累至扣至4分病歷同上6、醫(yī)囑制度（5分）

6、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說(shuō)明，1處無(wú)說(shuō)明扣2分。病歷同上7、危重病人搶救制度（5分）1、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分），1份不及時(shí)、或級(jí)別不合適扣1分2、檢查有無(wú)搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（2分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）1項(xiàng)不符合扣1分8、疑難危重病例討論制度（5分）檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a.要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（3分），要求1月至少記錄2次，漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至3分。檢查全科

7、所有疑難、危重運(yùn)行病歷b.病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（1分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣0.5分，累計(jì)扣至1分。c.病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分9、值班、交接班制度（10分）1、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況，科室內(nèi)一定要有值班醫(yī)師（2分），值班醫(yī)師外出或手術(shù)但無(wú)替班者不得分。檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）2、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無(wú)明確注明扣1分3、詢問(wèn)值班人員是否知曉二線、三線聽(tīng)班

8、人員姓名及電話號(hào)碼（1分）。不知曉姓名扣0.5分4、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分