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1、.糖尿病足典型病例分析中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科楊淼一、概述糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果。嚴(yán)重者需要截肢。糖尿病足可以迅速發(fā)展,處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重致殘。目前,糖尿病足介入治療正足部走入臨床,它可以有效改善患者足下部血液灌注,不但效果明顯,而且縮短了患者住院時(shí)間,節(jié)約了社會(huì)成本。臨床常用的糖尿病足Wanger分析法顯示糖尿病足分為6級(jí),其中0級(jí)為尚未潰瘍但會(huì)發(fā)生潰瘍因素。1級(jí)和2級(jí)為輕微的潰瘍,經(jīng)過積極治療后,大多數(shù)可以痊愈。3級(jí)到5級(jí)為中度到重度的感染,即使積極治療仍然不可避免的切除局部或整條肢體。臨床治療的目的為:控制感染
2、、促進(jìn)潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)。當(dāng)下肢供血不足將導(dǎo)致足部抵御感染和傷口自愈能力的下降。而所有的藥物治療必須通過血液輸送到感染組織,只有良好的血供才能保證組之間達(dá)到有效的藥物濃度。所以治療糖尿病足應(yīng)該重視早期血運(yùn)重建。二、病例分析..患者資料:男性,78歲,雙下肢間歇性跛行10年,加重3個(gè)月,既往糖尿病8年;腦梗塞4年,無后遺癥。術(shù)前的CTA顯示(圖1),患者的膝蓋動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的閉塞,主要表現(xiàn)為雙側(cè)的脛前動(dòng)脈閉塞。經(jīng)介入治療,獲得了良好的效果。術(shù)后的可控比測(cè)壓顯示,右側(cè)為1.20,左側(cè)為1.08,加術(shù)前有所好轉(zhuǎn)?;颊叩臐u行骨髓癥狀也得到有效地改善(見圖2)。本例患者給我們
3、這樣一個(gè)啟示,糖尿病患者血管的病變與癥狀往往不一致,而且患者的踝功比值不能準(zhǔn)確反映血管病變的程度,對(duì)于糖尿病患者有必要進(jìn)行早期干預(yù),盡管早期干預(yù),仍有糖尿病患者膝下血管病變不能完全開通。如本例的左側(cè)脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。一般情況,患者女性,76歲,主因雙足腫痛個(gè)月,右足第二趾紅紫3天入院。記往糖尿病史15年。查體,雙側(cè)股腘動(dòng)脈可及,雙側(cè)脛后動(dòng)脈可及,較弱。雙側(cè)足背動(dòng)脈未及。術(shù)前B超。雙側(cè)腘動(dòng)脈以下管腔重度狹窄,雙側(cè)脛前、足背動(dòng)脈閉塞;雙側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈多發(fā)斑塊。術(shù)前患者足部第2足趾已出現(xiàn)紅紫,處于壞死的邊緣,..術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)患者股淺動(dòng)脈末端、脛前動(dòng)脈閉塞,脛后
4、動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見嚴(yán)重狹窄,術(shù)中導(dǎo)絲穿越了閉塞和狹窄病變到達(dá)了脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端,并對(duì)脛后動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈進(jìn)行了全段擴(kuò)張,在股淺動(dòng)脈部位放置了支架。術(shù)后的造影可以看到血流獲得了重建,足部造影顯示流量增加。術(shù)后第三天患者的足趾暗紅得到了有效地改善,偏為好轉(zhuǎn)。對(duì)于本例患者的治療體會(huì),我們可以看到對(duì)于因血管閉塞導(dǎo)致的足部壞死前期,應(yīng)該積極開通血管,如果能及時(shí)恢復(fù)血流灌注,足部可完全恢復(fù)正常。患者資料:女性,78歲,自2005年起,曾數(shù)次因左下肢靜息痛在我科反復(fù)介入治療7次,既往史:高血壓史50年,糖尿病史20年,腦梗塞史10余年,查體:左側(cè)肢體活動(dòng)不利,左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)弱。左下肢自膝關(guān)節(jié)以下
5、發(fā)涼,皮膚暗紫。2005年第一次介入治療,治療前的造影顯示,股淺動(dòng)脈閉塞,膝下僅有少量側(cè)枝循環(huán),遠(yuǎn)端可見腓動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈暗淡顯影。經(jīng)過介入治療后我們開通了股淺動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈;2006年患者癥狀出現(xiàn)復(fù)發(fā)在此造影顯示股淺動(dòng)脈閉塞膝下及腓動(dòng)脈顯影,經(jīng)開通股淺動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈;07年癥狀再次復(fù)發(fā),..股淺動(dòng)脈仍然給閉塞,開通了股淺動(dòng)脈及腓動(dòng)脈;08年4月份術(shù)前造影顯示股淺動(dòng)脈再次閉塞,08年4月份的足部外觀顯示坐租足趾暗紅,處于壞死的邊緣狀態(tài),經(jīng)開通血管之后,獲得了通暢的血流。2008年6月份患者足趾因?yàn)闈⑵茐木以俅稳朐海煊帮@示股淺動(dòng)脈閉塞,但是我們導(dǎo)絲仍然穿越了閉塞段到達(dá)了遠(yuǎn)
6、端的足背動(dòng)脈,全段擴(kuò)張后得到了通暢的血流,在股淺動(dòng)脈部位支撐了支架,并且膝下開通了兩個(gè)血管。在08年6月24號(hào),患者的足趾已經(jīng)變?yōu)榈母尚詨乃溃?月份因復(fù)發(fā)而再次入院,因?yàn)楣蓽\動(dòng)脈閉塞,但是放著支架的部位仍然通暢,開通后獲得良好的血流。但是壞死范圍已經(jīng)波及的第3足趾,兩個(gè)足趾均為干性的壞死。2005年,圖1、圖2為治療前股淺動(dòng)脈閉塞,膝下僅有少量側(cè)枝循環(huán)顯影,遠(yuǎn)端可見腓動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈。圖3、圖4為治療后開通股淺動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈。2007術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)比2008年4月足部外觀和術(shù)前造影2008年6月14日,再次入院足部情況術(shù)中球囊擴(kuò)張2008年6月術(shù)后造影及術(shù)后足部情況2
7、008年9月再次閉塞及術(shù)后結(jié)果對(duì)于本例患者我們得到很多治療體會(huì),對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的情況我們可以進(jìn)行反復(fù)的介入治療可以得到良好的效果。本例患者的復(fù)發(fā)因素是比較特殊的,患者的左側(cè)肢體不能活動(dòng)屬于腦梗塞后遺癥,..對(duì)于這種患者復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較一般患者大我們治療的意義是保持肢體的存活,避免截肢?;颊哔Y料:女性,83歲。左足潰破10天入院,查體:雙側(cè)股動(dòng)脈可及,雙側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈未及,左足第Ⅳ趾壞死,波及足背,既往:糖尿病20年,冠心病10余年。術(shù)前患者足部第4趾已經(jīng)完全壞死,且足背已經(jīng)受波及出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。造影可以看到股淺動(dòng)脈閉塞,膝下脛前和脛后閉