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《脊柱ODI評(píng)分.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、脊柱疾病問(wèn)卷調(diào)查表姓名：_________日期：___________年齡：________住址：___________職業(yè)：________出生年月：___________您腰痛有多長(zhǎng)時(shí)間了？_________年_________月_________周您腿痛有多長(zhǎng)時(shí)間了？_________年_________月_________周請(qǐng)閱讀：該問(wèn)卷是為讓醫(yī)生了解您的腰痛對(duì)您的日常生活的影響情況而設(shè)計(jì)的。請(qǐng)對(duì)每一個(gè)問(wèn)題作出回答。您可能對(duì)某些問(wèn)題有相近的兩個(gè)答案，請(qǐng)選擇一個(gè)與您的情況最相近作出回答。1、疼痛程度（）我的疼痛可以忍受不必服用鎮(zhèn)痛藥物（）
2、疼痛比較嚴(yán)重但是我盡量不服用鎮(zhèn)痛藥物（）鎮(zhèn)痛藥物可以使疼痛完全緩解（）鎮(zhèn)痛藥物可以使疼痛部分緩解（）鎮(zhèn)痛藥物僅僅能輕度緩解疼痛（）鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法緩解疼痛我不再服用2、自我照顧（穿衣、清潔個(gè)人衛(wèi)生等）（）我可以正常地照顧自己而不至于引起特別的疼痛（）我可以正常照顧自己但是會(huì)引起更多的疼痛（）照顧自己很痛苦，我必須做的很慢很小心（）照顧自己需要?jiǎng)e人的幫助，但大部分能自己完成（）每天都需要?jiǎng)e人的幫助來(lái)照顧自己（）我無(wú)法自己穿衣、洗刷有困難，主要臥床休息3、提重物（）我可以提重物，并不引起特別的疼痛（）我可以提重物但是會(huì)引起更多的疼痛（）疼痛使我不能從地
3、上提起重物但是如果重物放在合適的位置如放在桌子上我可以提起（）疼痛使我不能提起重物但是我可以提起位置合適的較輕的物體（）我僅僅能提起很輕的物體（）我無(wú)法提或拿任何物體4、行走（）疼痛不影響行走（）疼痛使我行走不能超過(guò)1公里（）疼痛使我行走不能超過(guò)0.5公里（）疼痛使我行走不能超過(guò)0.25公里（）我只能扶拐行走（）我必須大多數(shù)時(shí)間呆在床上，需爬行到廁所5、坐（）我可以坐在任何類(lèi)型的椅子上，任意長(zhǎng)時(shí)間（）我只能坐我喜歡的椅子，任意長(zhǎng)時(shí)間（）疼痛使我坐不能超過(guò)1小時(shí)（）疼痛使我坐不能超過(guò)半小時(shí)（）疼痛使我坐不能超過(guò)10分鐘（）疼痛使我不能坐1、站立（
4、）我可以站任意長(zhǎng)時(shí)間而不致引起特別的疼痛（）我可以站任意長(zhǎng)時(shí)間但是會(huì)引起更多的疼痛（）疼痛使我站立不能超過(guò)1小時(shí)（）疼痛使我站立不能超過(guò)30分鐘（）疼痛使我站立不能超過(guò)10分鐘（）疼痛使我不能站立2、睡眠（）疼痛不影響我的睡眠（）只有通過(guò)服藥我才能較好的睡眠（）即使通過(guò)服藥我的睡眠也無(wú)法超過(guò)6小時(shí)（）即使通過(guò)服藥我的睡眠也無(wú)法超過(guò)4小時(shí)（）即使通過(guò)服藥我的睡眠也無(wú)法超過(guò)2小時(shí)（）疼痛使我無(wú)法入睡3、性生活（）我的性生活正常而不至于引起特別的疼痛（）我的性生活正常但是會(huì)引起更多的疼痛（）我的性生活接近正常但是很痛苦（）我的性生活因疼痛而嚴(yán)重受限（
5、）我的性生活因疼痛而幾乎缺失（）疼痛使我無(wú)法進(jìn)行性生活4、社會(huì)生活（）我的社會(huì)生活正常而不至于引起特別的疼痛（）我的社會(huì)生活正常但是會(huì)使疼痛的程度增加（）疼痛對(duì)我的社會(huì)生活無(wú)顯著影響除了象跳舞這樣特別的社交活動(dòng)（）疼痛影響了我的社會(huì)生活，使我的社交活動(dòng)減少（）疼痛使我的社會(huì)生活局限在家里（）疼痛影響了我的一切社會(huì)生活10、旅行（）我可以到任何地方旅行而不至于引起特別的疼痛（）我可以到任何地方旅行但是會(huì)引起更多的疼痛（）雖然疼痛較重但是我可以進(jìn)行超過(guò)2小時(shí)的旅行（）疼痛使我只能進(jìn)行1小時(shí)以?xún)?nèi)的旅行（）疼痛使我只能進(jìn)行30分鐘以?xún)?nèi)的必要的旅行（）疼
6、痛使我無(wú)法進(jìn)行旅行（除了去醫(yī)院以外）備注：________________________________________________________________
