高血壓病管理實施方案.doc

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1、2019年度XX鎮(zhèn)高血壓病管理實施方案為了切實做好我鎮(zhèn)高血壓病患者的健康管理服務工作，確保我鎮(zhèn)慢性管理工作的順利實施，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)一服務項目實施方案》具體要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本《2019年度下冶鎮(zhèn)高血壓病管理實施方案》，具體工作安排如下：?一、工作目標通過基本公共衛(wèi)生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展高血壓慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。二、服

2、務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓。三、服務內(nèi)容1、高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。（2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。2、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，

3、每年要提供至少4次面對面的隨訪。①測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。⑤了解患者服藥情況。

4、3、分類干預①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時

5、評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。4、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。四、服務要求（一）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康

6、管理。（三）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（四）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（五）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓病患者管理率=所有登記在冊的確診高血壓患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診高血壓病患者數(shù)/所有登記在冊的確診高血壓患者數(shù)×100％。（三）高血壓患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診高血壓患

7、者數(shù)×100％。XX衛(wèi)生院2019年1月15日