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1、.一、真菌感染和真菌性肺炎真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物中。從其致病性而言，可將真菌分為條件致病菌和致病菌兩類，從感染的部位上看，可將真菌感染分為淺部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的條件致病性真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌等。肺部真菌感染在診療過程中存在哪些問題？和其他類型病原引起的感染相同，真菌感染的發(fā)生也取決于真菌致病力和機(jī)體抵抗力兩個(gè)方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲得感染的途徑、感染劑量等方面，
2、機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾病等有關(guān)。在臨床診療過程中，真菌感染常常于治療“晚期”才明確診斷，即通常在經(jīng)過一系列的抗細(xì)菌治療無效后，才會(huì)考慮真菌感染的可能。所以臨床醫(yī)師對(duì)人體真菌感染的認(rèn)識(shí)程度和采取有效的治療措施決定了真菌感染的“發(fā)生率”和病死率。肺臟是深部真菌感染最常見的靶器官之一。目前我國尚無肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看，我國肺部真菌感染中大多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌在肺內(nèi)的感染途徑可分為三種類型
3、：（1）內(nèi)源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染；（2）外源性感染，患者吸入帶有真菌孢子的粉塵引起感染；（3）繼發(fā)性感染，體內(nèi)其他部位存在真菌感染，經(jīng)過血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺臟。但肺部真菌感染在診療過程中存在以下幾個(gè)問題：（1）肺部真菌感染時(shí)臨床癥狀缺乏特征性。肺部真菌感染的影像學(xué)檢查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明確診斷外（圖1），其他真菌感染均缺少特征性的改變。真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不
4、適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。（2）肺內(nèi)真菌感染常常繼發(fā)于細(xì)菌感染，在臨床工作中往往注重于既往檢驗(yàn)的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而沒有對(duì)真菌感染引起一定的重視。或在同一患者體內(nèi)，存在兩種以上的真菌感染，而實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能發(fā)現(xiàn)所有的致病微生物，而引起臨床治療的不全面。（3）目前我國尚缺乏真菌感染治療的指南性文件，在臨床上常常會(huì)對(duì)選擇什么樣的藥物和如何避免藥物的副作用問題上難以抉擇。圖1左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥..在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時(shí)，應(yīng)該注意觀察患者有無真菌敗血癥的征象，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)多次抽血行血培養(yǎng)檢查
5、明確診斷。真菌敗血癥可累及全身各臟器，其基本病變?yōu)閴乃?、潰瘍、出血及空洞形成。切片檢查一般可見組織壞死、炎性滲出及出血等改變。在壞死組織中可發(fā)現(xiàn)菌絲和（或）芽孢。血管腔內(nèi)可形成真菌性栓塞。常見的誘發(fā)因素有：（1）長期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑；（2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；（3）器官移植及燒傷病人；（4）其他情況，如外科手術(shù)、尤其是腹部和心臟手術(shù)，以及靜脈插管、靜脈輸注高營養(yǎng)、放置導(dǎo)尿管等。大多數(shù)患者在其他疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情惡化為主要臨床表現(xiàn)。（1）發(fā)熱。多數(shù)患者有高熱、常在39℃以上，
6、熱型不一，以間歇熱、馳張熱多見，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。個(gè)別患者機(jī)體反應(yīng)極差，表現(xiàn)為低溫或體溫不升，均示病情危重。（2）皮疹。約13％的念珠菌性敗血癥患者可有皮疹出現(xiàn)，以皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)及斑丘疹為多見，亦可出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)水皰、膿皰等損害，膿皰內(nèi)可檢到菌體。約5％的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。（3）內(nèi)臟器官受損的表現(xiàn)。真菌性敗血癥往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、腎炎及腦膜（腦）炎等。部分患者有淋巴結(jié)及脾腫大。若為念珠菌屬敗血癥
7、，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski’s征陽性等腦膜刺激征及錐體束征。真菌敗血癥伴發(fā)眼內(nèi)炎亦較多見，可在病程中或緩解后發(fā)生，大多數(shù)在敗血癥發(fā)生3－60天出現(xiàn)眼內(nèi)炎。出現(xiàn)真菌性敗血癥的時(shí)候，及時(shí)采用合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。在積極治療真菌感染的同時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，控制原有疾病的進(jìn)展，改善患者機(jī)體情況也非常的重要。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒有特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)有感染可能的患者應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷、利于治療。真菌感染的診斷仍依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。1.直接涂片檢
8、查留取的標(biāo)本可直接涂片鏡檢，可以在片中發(fā)現(xiàn)菌絲明確有真菌感染，但是不能確定為具體為何種真菌感染。這時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)用藥治療，并送標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。2.痰、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。取得標(biāo)本的部位決定了真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的價(jià)值，如果標(biāo)本來源于無菌的密閉體腔或組織，如血、胸腔積液或支氣管鏡吸痰標(biāo)本，則可認(rèn)為其是病原菌。但若是痰、咽拭子或體表分泌物等標(biāo)本
