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1、肺血栓栓塞癥Pulmonarythromboembolism提綱基本概念流行病學(xué)、病因及危險因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學(xué)、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康思考病例病史：女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問題：該病人診斷？怎么處理？基本概
2、念肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥基本概念PE、PTE、PI、DVT、VTE的關(guān)系基本概念大面積PTE（massivePTE）非大面積PTE(non-massivePTE）流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高國外：西方國家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國內(nèi)：僅少數(shù)報道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。漏診及誤診率高常見誘因血栓形成心臟病腫瘤妊娠和分娩其他危險因素即靜脈血栓栓塞癥的危險因素：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括：V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險因素指后天獲得的多種病理和病理生理
3、改變。包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險因素既可以單獨存在，也可以同時存在、協(xié)同作用。年齡是獨立的危險因素病理血栓來源血栓栓塞的部位血栓栓塞后肺改變病理生理血流動力學(xué)改變：a.肺動脈高壓b.左心排出量下降呼吸功能改變：a.低氧血癥b.代償性過度通氣或相對性低肺泡通氣病理生理病理生理臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一常見癥狀：不明原因的呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩躁不安、驚恐和瀕死感咯血、咳嗽、心悸、腹痛、猝死臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計：呼吸困難：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%驚恐、煩躁不安：55%咳嗽：20－37%暈厥：11－20%心悸：10－18％所謂的“
4、三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（70％）、發(fā)紺（11－16％）、肺部濕啰音（18－50％）或哮鳴音（5％）；或肺不張、胸腔積液的體征循環(huán)系統(tǒng)體征心跳增加（30－40％）、血壓變化、頸靜脈充盈或搏動（12％）、P2>A2臨床表現(xiàn)其他可伴發(fā)熱，多為低熱注意下肢靜脈血栓體征患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著輔助檢查血氣分析及D-二聚體檢測EKG、超聲心動圖CT血管造影（CTPA,包括SCT、EBCT、MSCT)肺動脈造影(PAA)磁共振檢查(MRPA，MRV)核素檢查下肢血管超聲檢查輔助檢查血氣分析低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2增大D-二聚體檢測＞50
5、0ug/l，敏感性高，特異性差；EKG竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ、與ACS鑒別輔助檢查超聲心動圖：直接征象、間接征象X線胸片：肺動脈阻塞征、肺動脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變螺旋CT直接征象：半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征。間接征象：肺改變及中心肺動脈擴(kuò)張輔助檢查放射性核素肺通氣/血流灌注掃描MPI肺動脈造影肺動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)X線胸片X線胸片CT直接征象CT直接征象CT直接征象肺動脈造影肺動脈造影肺動脈造影同位素通氣灌注掃描診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時內(nèi)死亡其余的僅29％可得到明確診斷、死亡率為8％，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達(dá)30％。因此，提高意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶
6、救成功率。PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評估借助輔助檢查實施疑診、確診、求因程序wells臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評分肺栓塞或深靜脈血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手術(shù)或制動+1.5有深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)+3存在其他診斷的可能性很小+3咯血+！腫瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分診斷程序臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險因素診斷（求因）臨床疑似診斷（疑診）危險因素：創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動/長期臥床，長途航空或乘車旅行臨床癥狀、體征結(jié)合心電圖、X-Ray、動脈血氣分析D-二聚體檢測超聲檢查確定診斷（確診）核素肺
7、通氣/灌注掃描（V/Q）螺旋CT（SCT）肺動脈造影（CTPA）/電子束CT（EBCT）磁共振成像肺動脈造影（MRPA）肺動脈造影（PAA）確定診斷（確診）肺動脈造影----“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最終診斷的依據(jù)敏感性、特異性高利于鑒別診斷可獲得血流動力學(xué)資料有創(chuàng)檢查確定診斷（確診）CT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT）----價格/效益比最佳診斷的敏感性、特異性強(qiáng)對肺段以上診斷有重要價值有助于鑒別診斷危險因素診
