鶴煤總醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度.doc

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1、鶴煤總醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度　　鶴煤總醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度　　1、建立健全病歷質(zhì)量四級質(zhì)控體系管理組織體系，建立以科主任為組長的質(zhì)控小組負責病歷質(zhì)量管理工作?！　?、全體醫(yī)護人員應認真學習衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》以及河南省衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》，各級各類醫(yī)務人員嚴格按要求書寫病歷?！　?、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護士、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字?！　皶r發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時整改?！　?、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控?！　。?）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記

2、錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻??！　∈中g記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名?！　。?）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑?！　〖痹\患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！　。?）、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明?！　。?

3、）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘?！　Σ≈鼗颊撸辽?天記錄一次病程記錄。　　對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄?！　。?）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。　　外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中?！　⊥庠旱挠跋褓Y料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中?！　。?）、出院病歷一般應在2天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過

4、1周，并及時報病案室登記備案?！　?、醫(yī)院每月對各科的運行病歷、存檔病案，組織有關人員進行抽檢?！　∶考緦θ旱牟v進行質(zhì)量分析，并及時將存在的問題反饋到科室?！　】剖冶仨氈朴喺拇胧⒓右月鋵?。　　鶴煤總醫(yī)院。　　　　內(nèi)容僅供參考