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1、惠州市第一人民醫(yī)院透析中心殷新友人造血管內(nèi)瘺的使用與維護(hù)主要內(nèi)容人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺穿刺實(shí)施流程血管通路意義血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。血管通路是維持性血液透析患者的生命線(xiàn)。人造血管概況透析用動(dòng)脈-靜脈移植物有如下優(yōu)點(diǎn)：①提供的穿刺面積大；③成熟時(shí)間短(但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周?chē)M織粘連），見(jiàn)指南9；④穿刺部位多；缺點(diǎn)：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率使用壽命較自體動(dòng)靜內(nèi)瘺短人造血管概況手術(shù)部位：前臂、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直
2、形、U形；上臂肱A-肘下中V、貴要V、頭V、腋V；下肢股A-大隱V、股總V；同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對(duì)側(cè)腋V等人造血管內(nèi)瘺使用流程評(píng)估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實(shí)施穿刺拔針后的按壓及評(píng)估穿刺前評(píng)估觸覺(jué)檢查–捫診觸覺(jué)檢查對(duì)保持良好血管通路來(lái)說(shuō)至關(guān)重要：感覺(jué)造瘺部位周?chē)钠つw溫度注意病人造瘺部位及其周?chē)つw是否有發(fā)硬或類(lèi)似于過(guò)敏的癥狀。觸診在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺(jué)搏動(dòng),應(yīng)注重聽(tīng)診器的使用,及時(shí)判斷血管的狀況是維護(hù)瘺正常使用,或及時(shí)修復(fù)的關(guān)鍵.吻合口更為關(guān)鍵,護(hù)士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處的搏動(dòng)聽(tīng)診檢查如果觸摸不明
3、顯時(shí)，可以使用聽(tīng)診器來(lái)聽(tīng)血液流過(guò)人工血管時(shí)的聲音。聲音的力度或種類(lèi)發(fā)生變化時(shí)，均應(yīng)記錄。檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)到血流方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端減弱。通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端為動(dòng)脈端。穿刺方向判斷應(yīng)當(dāng)請(qǐng)建立血管通路的外科醫(yī)生畫(huà)出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時(shí)阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動(dòng)脈端穿刺技術(shù)初次穿刺時(shí)間初次穿刺時(shí)間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開(kāi)始初次穿刺實(shí)施穿刺同一血管兩針相距>5cm不同血管穿
4、刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A
5、V端階梯式、距吻合口>5cm,避開(kāi)U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點(diǎn)距上次0.5~1cm動(dòng)靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù)技術(shù)方法原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進(jìn)針固定內(nèi)瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內(nèi)瘺以25度角穿刺自體AV內(nèi)瘺小角度導(dǎo)致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應(yīng)當(dāng)：1斜面向上緩慢2迅速將針?lè)D(zhuǎn)180度，3斜面向下緩慢進(jìn)針達(dá)到需要的深度，將針?lè)D(zhuǎn)1801任何操作都可能損傷血管內(nèi)膜2旋轉(zhuǎn)穿刺針可以避免損傷
6、血管淺面的內(nèi)膜3將針斜面翻轉(zhuǎn)成向上后固定，可以避免損傷淺面內(nèi)膜固定穿刺針在穿刺時(shí)的角度或與穿刺時(shí)接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時(shí)的角度類(lèi)似如果將針緊貼皮膚固定可能會(huì)影響針在血管內(nèi)的位置避免血管內(nèi)膜損傷穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工血管。穿刺技術(shù)當(dāng)確認(rèn)回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面向下。將針頭完全推入人造血管穿刺技術(shù)以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類(lèi)似瓣膜的功能，以減少穿刺
7、點(diǎn)的出血。穿刺技術(shù)不建議角度過(guò)于平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進(jìn)針，有可能損傷血管后壁穿刺針頭的置入方向動(dòng)脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應(yīng)該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導(dǎo)靜脈血流.為了減少再循環(huán),動(dòng)靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動(dòng)脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向穿刺技術(shù)要點(diǎn)不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則在穿刺過(guò)程中，請(qǐng)注意的是要保持穿刺區(qū)域的無(wú)菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適感。持續(xù)性疼
8、痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則靠近動(dòng)、靜脈吻合口3厘米不宜穿刺。在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭?。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分，往復(fù)循環(huán)使用。不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則至少給同一穿刺點(diǎn)2－3周的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使用穿刺點(diǎn)。在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo)致血腫和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。完成血液透析之后血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血
9、管的位置而非皮膚的位置，將能有效的止血。用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點(diǎn)不出血，又不至于用力過(guò)大壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將病人的穿刺點(diǎn)和日期記錄下來(lái)，作為下次穿刺的參考。討論1：穿刺方式的選擇哪種方式更好？階梯式？扣眼隧
