急性肺栓塞診治指南.ppt

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1、急性肺栓塞診治指南宣武醫(yī)院賀明軼2018肺血栓栓塞新指南基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）2018年指南基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血

2、管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之

3、間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。流行病學(xué)亞洲國(guó)家VTE并不少見(jiàn)，部分國(guó)家尸檢VTE發(fā)生率與西方國(guó)家相近。以我國(guó)為例，近年來(lái)VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較20年前有10～30倍的增長(zhǎng)。來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0．026％上升到2008年的1．045％PTE的致死率和致殘率都很高。新近國(guó)際注冊(cè)登記研究顯示，其7d全因病死率為1．9％～2．9％，30d全因病死率為4．9％～6．6％。隨訪研究數(shù)據(jù)提VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個(gè)月

4、內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢(shì)。其中PTE患者病死率顯著>單純DVT患者。4849I。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)PTE認(rèn)識(shí)和診治水平的提高，我國(guó)急性FI'E住院病死率逐年下降，由1997年的25．1％降至2008年的8．7％靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）?髖或膝關(guān)節(jié)置換?普外科大手術(shù)?大創(chuàng)傷?脊髓損傷?弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天?久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）?年齡增長(zhǎng)?腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）?肥胖?懷孕/產(chǎn)前?靜脈曲張?易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?中心靜脈置管?化療?慢性心衰或呼衰?激素替代治療?惡性腫瘤?

5、口服避孕藥治療?中風(fēng)發(fā)作?懷孕/產(chǎn)后?既往下肢靜脈血栓?血栓形成傾向?靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）?髖或膝關(guān)節(jié)置換?普外科大手術(shù)?大創(chuàng)傷?脊髓損傷?弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天?久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）?年齡增長(zhǎng)?腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）?肥胖?懷孕/產(chǎn)前?靜脈曲張?易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?中心靜脈置管?化療?慢性心衰或呼衰?激素替代治療?惡性腫瘤?口服避孕藥治療?中風(fēng)發(fā)作?懷孕/產(chǎn)后?既往下肢靜脈血栓?血栓形成傾向?肺栓塞的自然病程PE50~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于

6、深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過(guò)速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞診

7、斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲APE診療流程臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0求因任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮