胡蜂蜇傷診療原則.ppt

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1、胡蜂蜇傷診療原則中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(2013.10.1)房縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科肖壽海2014-7-31胡蜂種類胡蜂蜇傷的機(jī)理1.胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲綱膜翅目細(xì)腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。2.胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分.一般表現(xiàn)蟄傷部位的表現(xiàn)：蟄傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時(shí)加重，波及范圍擴(kuò)大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。過敏反應(yīng)：出現(xiàn)在蟄傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為迅速擴(kuò)大的

2、皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過敏性休克，是早期致死的主要原因。一般表現(xiàn)溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血.腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。一般表現(xiàn)肝損傷：多由于免疫復(fù)合物沉積致肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。一般處理原則局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內(nèi)。如有刺應(yīng)用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對減輕局部反應(yīng)有效。過敏嚴(yán)重者，可用0.1%腎上

3、腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調(diào)的季得勝蛇藥。腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴(yán)重過敏反應(yīng)、溶血時(shí)使用，對蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。一般處理原則血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。對癥支持治療：根據(jù)患者表現(xiàn)及病情，采取相應(yīng)的對癥支持措施。重癥救治原則初步評估:生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測和（或）器官功能支持治療；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，蜂蟄傷或其并發(fā)癥可能影響基礎(chǔ)疾病治療。重癥救治原則各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評價(jià)1．建議采用序貫性器官衰竭評分(SOFA)系統(tǒng)評價(jià)心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和

4、腎臟功能。2．評價(jià)臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現(xiàn):影響循環(huán)功能各種類型的心律失常；播散性血管內(nèi)凝血(DIC)；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血.SOFA評分系統(tǒng)SOFA評分1234呼吸PaO2/FiO2,mmHg<400<300<200<100凝血血小板,x109/L<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dl1.2-1.92.0-5.96.0-11.9>12.0心血管低血壓平均動(dòng)脈壓<70mmHg多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何劑量）a多巴胺>5或腎上腺素≤0.1或去甲腎上腺≤0.1多巴胺>15或腎上腺素>0.1或去甲腎上腺素>0

5、.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分13-1410-126-9<6腎臟肌酐,mg/dl1.2-1.92.0-3.43.5-4.9>5.03.a腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)（劑量為ug/kg/min）備注:1.每日評估時(shí)應(yīng)采取每日最差值；2.分?jǐn)?shù)越高,預(yù)后越差格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng)得分言語反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4對疼痛刺激能定位5刺痛睜眼2言語錯(cuò)亂3對刺痛有躲避反應(yīng)4無睜眼1含糊不清2刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮層狀態(tài))3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸(去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1昏迷指數(shù)備注：將三類得分

6、相加，即得到GCS評分（最低3分，最高15分）格拉斯哥昏迷評分(GCS)1.選評判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分（運(yùn)動(dòng)評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分），改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評分?。2.三項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)加起來得到的總分，就是所謂的昏迷指數(shù)，可以做為預(yù)后的參考。就頭部外傷為例，一開始為3或4分的病患，統(tǒng)計(jì)起來有85%的機(jī)會會死亡或成為植物人；但若超過11分的病患，大概只有5~10%的機(jī)率會如此，而有85%的機(jī)會可以部分或全部恢復(fù)；其余介于中間分?jǐn)?shù)的恢復(fù)機(jī)率就隨著分?jǐn)?shù)愈低而遞減。3.根據(jù)分級可分為：輕型：總分

7、為13~15分，傷后意識障礙20分鐘以內(nèi)。中型：總分為9~12分，傷后意識障礙20分鐘~6小時(shí)。重型：總分為3?~?8分，傷后昏迷或再次昏迷6小時(shí)以上?。重癥治療原則基礎(chǔ)治療措施:盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當(dāng)蟄傷皮膚紅腫明顯時(shí)，可使用氫化可的松200mg/日，療程3–5天。目前尚無法證實(shí)上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎使用。重癥治療原則循環(huán)系統(tǒng)的支持治療①適應(yīng)癥：對于組織低灌注的患者，建議根據(jù)定量治療方案進(jìn)行復(fù)蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復(fù)蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L

8、。②復(fù)蘇治療的目標(biāo)：最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下所有內(nèi)容：中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度(ScvO2)≥70%，