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1、1微生物檢驗(yàn)在感染病診治中的作用以及微生物報告的解讀楊啟文北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床微生物組2觀點(diǎn)臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗(yàn)的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗(yàn)工作息息相關(guān)。微生物病原學(xué)診斷和藥敏對感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要。隨著診斷技術(shù)的提高，病原學(xué)診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)確的服務(wù)。檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素。對體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。3臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗(yàn)的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗(yàn)工作息息相關(guān)
2、。4CapelasteguiA,etal.BMCInfectDis.2012,12:134.一項(xiàng)關(guān)于CAP病原學(xué)的調(diào)查5藥敏領(lǐng)域SENTRYMYSTIC。。。。MohnarinCHINETSMARTCARES。。。。。各地區(qū)、各醫(yī)院的藥敏監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。。。。為臨床醫(yī)生提供最新的藥敏數(shù)據(jù)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供導(dǎo)向6微生物病原學(xué)診斷和藥敏對感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要。血培養(yǎng)結(jié)果回報對治療的影響A=AppropriateTherapy(正確治療)I=InappropriateTherapy(不正確治療)ClinInfecDis24:584-
3、602,1997PUMCH：ICU痰涂片染色鏡檢A:氟康唑B:萬古霉素C:亞胺培南D:米諾環(huán)素E:舒巴坦孫XX，肺組織活檢A:氟康唑B:伏立康唑C:伊曲康唑D:卡泊分凈E:兩性霉素B肺泡盥洗液A：亞胺培南+萬古霉素B:TMPCoC:莫西沙星D：頭孢哌酮-舒巴坦抗酸染色弱抗酸染色---奴卡菌血培養(yǎng)陽性A:多西環(huán)素B:萬古霉素C:亞胺培南D:利福平E:慶大霉素14隨著診斷技術(shù)的提高，病原學(xué)診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)確的服務(wù)。各種檢測方法為臨床診斷提供更多選擇各種快速和特異性的涂片F(xiàn)ISH培養(yǎng)方法的
4、改進(jìn)（TB液體培養(yǎng)，血培養(yǎng)，特殊篩選培養(yǎng)基,各種培養(yǎng)氣體環(huán)境的改進(jìn)。。。）感染標(biāo)志物（PCT，G，GM，TB-spot。。。）各種病原菌相關(guān)蛋白的監(jiān)測（難辨毒素AB，PBP2a蛋白。。。）血清學(xué)診斷分子診斷（細(xì)菌、真菌、分支桿菌、病毒。。。）1516檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素。呼吸道標(biāo)本采集晨起第一次痰標(biāo)本對于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的檢出是最佳的。做痰培養(yǎng)的標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物，采標(biāo)本時一定要指導(dǎo)病人深咳。在樣本采取前，病人需要進(jìn)行口腔清洗或者漱口，也需要將假牙摘下來。支氣管肺
5、泡灌洗液對診斷肺炎比支氣管洗液更好。這兩種標(biāo)本采集之后需要馬上進(jìn)行處理。當(dāng)無污染的痰標(biāo)本不容易獲取時，支氣管肺泡灌洗液將是一個很好的選擇。17痰涂片革蘭染色，報告？革蘭染色顯微鏡檢SEC>10/LP，非下呼吸道標(biāo)本或標(biāo)本被口腔污染，不做藥敏SEC<10/LP，PMN>25/LP，好的下呼吸道標(biāo)本大量PMN，提示感染PMN吞噬細(xì)菌，提示感染涂片中發(fā)現(xiàn)特殊形態(tài)或特殊排列的病原體，需提示臨床20血培養(yǎng)采集時間03060Time(min)菌量寒戰(zhàn)采血培養(yǎng)體溫寒戰(zhàn)高熱前1h左右菌量最多，建議在寒戰(zhàn)高熱時采血培養(yǎng)血培養(yǎng)采集時間推薦同
6、時采集2~3套血培養(yǎng)只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）等持續(xù)性菌血癥時，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。Page22血培養(yǎng)采集數(shù)量Cockrill2004年報告:163位非感染性心內(nèi)膜炎病人,血培養(yǎng)采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%分泌物和膿液的標(biāo)本采集對開放性病灶的采集：如手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送
7、檢。閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應(yīng)使用運(yùn)輸培養(yǎng)基。采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠污染率低菌量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高)病原體生存時間長某些細(xì)菌生長不被抑制盡量用新鮮組織作涂片組織暴露于固定液,可影響細(xì)菌觀察,如G+和G-特點(diǎn)不明顯,難區(qū)分腹部感染中提高厭養(yǎng)菌的培養(yǎng)陽性率于床邊接種厭氧血瓊脂平板(必須經(jīng)預(yù)還原)和普通血瓊脂平板各一個，立即送實(shí)
8、驗(yàn)室分別作厭氧和需氧培養(yǎng)。同時用無菌注射器抽取患者血液，排盡空氣，注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，立即送檢，分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)。盡快作涂片檢查27對體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的建立1.MIC的分布2.藥代動力學(xué)和藥效學(xué)3.臨床療效和細(xì)菌清除率4.體外耐藥標(biāo)志,包括表型和基因型5.給
