ACS的診治及處置流程(核心科室)（PPT38頁).ppt

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1、ACS的診斷及處置流程心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD)亦稱缺血性心臟病可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗冠心病分型急性冠脈綜合征慢性冠脈病（慢性缺血綜合征）冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)、可逆缺血缺氧的臨

2、床綜合征。ACS的定義發(fā)病機(jī)制心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供?氧耗：心肌收縮力、張力、心率疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦9冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣10冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)病理解剖和病理生理穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜纖維帽(平滑肌細(xì)胞

3、和基質(zhì))13斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜臨床表現(xiàn)胸痛特點(diǎn)部位：胸骨體上中段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：面色蒼白、冷汗，血壓升高、心率增快、暫時(shí)性心尖部SM心絞痛常見累及部位實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A正位B側(cè)位胸片：一般正常，無特異性心電圖心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)

4、聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低?0.1mVV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。ST段下移?1mm，持續(xù)時(shí)間?1min，C超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠脈多排CT冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷防治原則：改善冠脈血供降

5、低心肌耗氧治療動(dòng)脈粥樣硬化。休息：立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作時(shí)治療:硝酸甘油0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時(shí)發(fā)作時(shí)治療:30冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈

6、痙攣緩解期治療:β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療藥物治療：β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓美托洛爾阿替洛爾比索洛爾卡維地洛等注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，避免低血壓。停藥逐步減量低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯及硝酸甘油長效制劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗↓;擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷維拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地爾硫卓等緩解期治療:其他藥物治療：抑制血小板聚集：a

7、spirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，治療心肌缺血20mgtid中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等緩解期治療:介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立緩解期治療:經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)單一血管病變-右冠脈狹窄ACB嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶

8、歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉謝謝