兇險型前置胎盤的診治ppt課件.ppt

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1、兇險型前置胎盤的診治1一、兇險型前置胎盤的定義兇險型前置胎盤：指前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者，胎盤附著于子宮切口瘢痕處。而且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率增加。由于子宮疤痕處蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層，并發(fā)胎盤植入。2前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道出血最常見的原因，發(fā)病率為0.24%~1.57%。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，兇險型前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤發(fā)生率為2.5%，是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，2次及2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠，該病發(fā)生率高達(dá)39%。兇險型前置

2、胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%~27%，2-4次剖宮產(chǎn)后再妊娠其發(fā)生率59%，4次以上剖宮產(chǎn)者高居67%。3二、兇險型前置胎盤的危害1、產(chǎn)后大出血：胎盤絨毛植入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤難以剝離，出血，止血困難，嚴(yán)重失血性休克，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。42、子宮切除術(shù)發(fā)生率高兇險型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入，出血兇猛，止血困難，是目前產(chǎn)科子宮切除術(shù)的主要指征。53、泌尿系統(tǒng)損傷胎盤植入常穿透子宮肌層，植入膀胱，子宮切除術(shù)，增加了手術(shù)難度，且常并發(fā)膀胱輸尿管的損傷。6三、診斷1

3、、臨床表現(xiàn)2、彩色多普勒超聲檢查3、MRI71、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史并發(fā)前置胎盤時，應(yīng)及時做彩超、MRI檢查，明確胎盤植入的診斷；當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史，孕中晚期或臨產(chǎn)出現(xiàn)突發(fā)無痛性陰道流血、先露高浮等，應(yīng)考慮前置胎盤的診斷，并判斷是否存在胎盤植入；對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤更要考慮胎盤植入的可能性；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血。82、彩色多普勒超聲檢查植入型PPP的診斷最常用的方法是彩色多普勒超聲檢查，影像特征有：（1）胎盤增厚，廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)

4、多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號（2）局灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流；（3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管；（4）胎盤基底可見明顯靜脈動叢；（5）胎盤與子宮間隙消失。（6）膀胱連續(xù)性中斷強烈提示胎盤植入。（7）子宮肌層厚度＜1mm，子宮-胎盤分界不清。9103、MRIMRI能清楚地顯示胎盤植入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。MRI可以作為當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時首選檢查方法。（1）胎盤與子宮肌壁間隙消失；（2）子宮肌層厚度＜1mm；（3）胎盤與子宮肌層間交界的信號中斷；（

5、4）血管連接胎盤與子宮漿膜層之間；（5）胎盤種植處有血管穿過。11四、臨床分級診斷1、前置胎盤其兇險性與胎盤植入程度相關(guān)：胎盤植入嚴(yán)重程度取決于植入部位、范圍和深度。部位：子宮體部、子宮下段、宮頸；范圍：部分性胎盤植入和完全性胎盤植入；深度：粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。122、術(shù)前臨床分級診斷Ⅰ級：胎盤粘連于子宮下段Ⅱ級：胎盤植入于子宮下段Ⅲ級：胎盤植入達(dá)宮頸內(nèi)但未穿透子宮頸管Ⅳ級：胎盤穿透子宮壁甚至達(dá)膀胱及宮旁等133、產(chǎn)前彩超檢查提供診斷依據(jù)：Ⅰ級：胎盤實質(zhì)內(nèi)血流少，子宮胎盤間見血流。Ⅱ級：廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)多個不

6、規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號；局灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流；Ⅲ級：胎盤血流累及宮頸管，宮頸管變短，增寬。Ⅳ級：胎盤穿透子宮肌層，甚至膀胱、宮旁等部位。子宮-胎盤分界不清，膀胱子宮漿膜界面顯示過多血管，凹凸不平。膀胱連續(xù)性中斷強烈提示胎盤植入。宮頸結(jié)構(gòu)不清。14五、圍手術(shù)期管理治療過程中遵循的三大原則：1、保證患者的生命安全2、降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率3、降低子宮切除率15（一）產(chǎn)前管理（二）手術(shù)時機（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）術(shù)中處理（五）術(shù)后監(jiān)護(hù)16（一）產(chǎn)前管理1、植入型兇險型的產(chǎn)前預(yù)測2、術(shù)前討論手術(shù)預(yù)案：選擇保守或激進(jìn)性手術(shù)方式。激

7、進(jìn)性手術(shù)方式：如植入型兇型前置胎盤，植入較深或穿透子宮下段，通過保守治療保留患者的生育能力可性很小，或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風(fēng)險時，產(chǎn)前盡早作出子宮切除的決策。17（二）兇險型前置胎盤手術(shù)時機1終止妊娠時機：1、無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入推薦妊娠36周后手術(shù)。2、伴有反復(fù)出血的前置胎盤合并胎盤植入促胎肺成熟后提前終止妊娠2對反復(fù)陰道出血，繼發(fā)貧血，應(yīng)輸血，糾正貧血目標(biāo)：維持血紅蛋白在Hb100g/L以上，紅細(xì)胞壓積30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3選擇最佳的手術(shù)時間，最好在正常上班時間

8、進(jìn)行18（三）術(shù)前準(zhǔn)備1、多學(xué)科綜合管理：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、檢驗科、血庫、麻醉科、ICU及NICU等，參與手術(shù)與搶救。2、與家屬進(jìn)行充分的溝通：（1）術(shù)中大出血、失血性休克并發(fā)MODS（2）子宮切除（3）膀胱及輸尿管損傷3、充足血源：紅細(xì)胞、血漿及其它凝血因子。194、技術(shù)熟練醫(yī)生手術(shù)，能夠?qū)嵤┳訉m