客戶信息登記表.doc

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1、客戶信息登記表填寫日期:年月日編號(hào)：姓名性別年齡民族學(xué)歷籍貫電子郵箱身份證號(hào)其他證件號(hào)住宅電話手機(jī)號(hào)碼家庭住址郵編服務(wù)地址電話乘車路線工作單位職務(wù)家庭常住成員共()人[成年人()人6-18歲()人3-6歲()人3歲以下()人]家居環(huán)境面積()平方米[()廳()房()衛(wèi)生間()陽臺(tái)()花園]主要服務(wù)項(xiàng)目□普通家務(wù)勞動(dòng)□嬰、幼兒照護(hù)□嬰幼兒教育□產(chǎn)婦與新生兒護(hù)理□老人照護(hù)［男（）女（）自理（）半自理（）失能（）年齡（）］□病人陪護(hù)［男（）女()獨(dú)立看護(hù)是（）否（）年齡（）］□計(jì)時(shí)服務(wù)□家庭餐制作□其他其他具體要求：服務(wù)級(jí)

2、別□初級(jí)□中級(jí)□高級(jí)付款方式□現(xiàn)金□匯款簽約期限年月日至年月日公司填寫記錄注：此表須認(rèn)真填寫，如需更改請(qǐng)通知公司，否則一律按填寫內(nèi)容辦理服務(wù)事宜。說明：1、半自理：是指具有部分活動(dòng)能力（進(jìn)食、如廁能自理）。2、失能：是指全部日常生活均需他人照料。