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1、一例重癥胰腺炎治療后胰腺壞死并膿腫病例討論男，32歲，180cm，80kg，BMI24.69kg/㎡入院：2018.5.23科室：普外科主訴：中上腹痛近1個月伴發(fā)熱7天2月前因腹痛就診外院，診斷為“急性胰腺炎、脂肪肝”，好轉出院。1月前因腹痛外院治療，診斷為“急性胰腺炎伴假性囊腫、脂肪肝”，予“頭孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等對癥處理，期間反復中上腹持續(xù)悶痛，伴惡心、嘔吐多次。伴反復發(fā)熱7天，Tmax39.7℃。轉診我院，查CT：胰腺形態(tài)失常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側結腸旁大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫形成可能。
2、逐擬“急性胰腺炎、胰腺假性囊腫并感染”收住入院。發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。體重較前明顯減輕約10kg。既往史痛風病史3年余，自行口服藥物治療(具體不詳)。否認其他病史。過敏史否認藥物、食物過敏史。個人史嗜酒7年余，約5~10罐啤酒/日，無吸煙史，無冶游史?；橛芳凹易迨肺椿椋从?，父親患有痛風10余年，其他無特殊。查體：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹稍彭隆，腹軟，中上腹部稍壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸診未觸及。檢驗：5.22-W
3、BC17.9x109/L，NE87.1%，Hb97g/L，PLT122x109/LPCT0.290ng/ml，急診生化、血淀粉酶未見異常。影像學：5.22-CT：左側胸腔積液；縱膈內多發(fā)腫大淋巴結；雙側胸膜局限性稍增厚胰腺形態(tài)異常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側結腸旁溝大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫形成可能；腹膜后多發(fā)稍大、腫大淋巴結；左腎小圓形低密度影；腹盆腔少量積液。入院診斷132胰腺炎胰腺假性囊腫并感染痛風ChoiceofInitialEmpiricalAntibioticTherapy初始經驗抗感染治療的選擇選藥：
4、1能覆蓋常見病原菌+感染部位濃度高Pancreas.2018Apr;47(4):489-494.ImpactofAntibiotic-ResistantBacterialandFungalInfectionsinOutcomeofAcutePancreatitis.MokaP,GoswamiP,KapilA,XessI,SreenivasV,SarayaA.PMID:295176302011.11-2015.6556例混合感染55.56%真菌感染53.97%MDR86.77%[1]彭奕冰,黃潔等.重癥急性胰腺炎細菌和真菌的分布狀況研究[J].中華外科雜
5、志,2010,48(7):496-501.2000-2008205例[2]雍和禮,劉宓,寧磊.重癥胰腺炎患者感染病原菌耐藥及相關因素分析[J].中國病原生物學雜志,2015,10(11):1035-1039.2012-2014208例穿刺引流膿液《臨床實踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理》在培養(yǎng)結果出來之前，可考慮經驗性應用抗生素，應覆蓋大多數常見病原體。感染假性囊腫中培養(yǎng)出最常見細菌是腸源性微生物，例如大腸埃希菌、擬桿菌、腸桿菌、克雷伯菌、糞腸球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌?！?017年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識》根據當地流行
6、病學、結合患者特點進行經驗治療。常見的致病菌有大腸桿菌、擬桿菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌，其他G+菌如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。《46th熱病》需作膿液或感染囊液培養(yǎng)以指導用藥。如果CT增強掃描顯示胰腺壞死超過30%，立即抗生素治療；無需經驗性使用氟康唑。病原體(通常)：腸桿菌科、腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厭氧菌、念珠菌。腸源性細菌(至少應覆蓋腸桿菌、肺克、銅綠、及厭氧菌)耐藥發(fā)生率高選藥：能覆蓋常見病原菌1能透過血胰屏障：碳青霉烯類如亞胺培南、美羅培南；三代頭孢如頭孢他啶、頭孢哌酮；四代頭孢如頭孢吡肟；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左
7、氧氟沙星；硝基咪唑類如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。——[1]王剛,孫備,姜洪池.血胰屏障及其臨床意義[J].中國實用外科雜志,2008(05):389-391.血胰屏障被破壞：①MICRMEDEX；②說明書亞胺培南：①腹水–4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物–1.7~24.6mg/L，腹膜液–73%②腹膜–23.9μg/ml(1g,2h)，組織間液–16.4μg/ml(1g，1h)美羅培南：①腹膜液–30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,結腸–2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）哌拉西林：②近端腸粘膜–
8、55%，遠端腸粘膜–59%，闌尾–43~53%頭孢哌酮：①腹水–64mg/L(2g)，膽汁–6
