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1、雙胎中一胎死亡的 原因分析與處理江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科張宏秀內(nèi)容概述死亡原因分析對孕婦和胎兒的影響臨床表現(xiàn)和診斷處理概述妊娠12周以后的雙胎中一胎死亡發(fā)生率：國外0.5%~6.8%，國內(nèi)0.6%~8.9%單卵雙胎是雙卵雙胎的3倍。雙胎妊娠中、晚期一胎宮內(nèi)死亡是一種少見的妊娠并發(fā)癥，臨床處理時(shí)既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及方式,以獲得最佳的妊娠結(jié)局。胎兒死亡原因分析臍帶因素雙胎輸血綜合征胎兒畸形：常為多發(fā)性畸形孕婦妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期重度）宮內(nèi)感染因胎兒死亡后自溶,組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),胎盤也發(fā)生
2、繼發(fā)性改變,故很難判斷胎兒死亡的確切原因。對孕婦的影響死胎滯留，可釋放凝血活酶，致母體凝血功能障礙或發(fā)生DIC。20世紀(jì)50年代Weiner首次報(bào)道一胎兒宮內(nèi)死亡導(dǎo)致母體凝血障礙。產(chǎn)后出血發(fā)生率增加對存活胎兒的影響與胎兒死亡的胎齡、是否為單絨毛膜雙胎有關(guān)。單絨毛膜雙胎死亡一胎后，由于其心跳停止、沒有血壓、血液從存活兒體內(nèi)流向死亡兒，造成存活兒血容量一過性減少、重要臟器缺血壞死、同時(shí)因?yàn)樵俟嘧⒌膿p傷，造成存活兒的損害對存活胎兒的影響雙胎之一死后分解產(chǎn)物或血栓可通過胎盤吻合血管進(jìn)入活胎體內(nèi)，導(dǎo)致各重要臟器多發(fā)性栓塞，甚至腦損害、腦癱。血容量過少、貧血
3、、羊水過少、生長發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重者死亡、新生兒窒息。Benirschke報(bào)道單卵雙胎中一胎死亡,死胎中富于凝血激酶的血液通過胎盤吻合血管到達(dá)生存兒,使生存兒出現(xiàn)肌強(qiáng)直,甚至腎皮質(zhì)壞死、脾臟梗死、壞死等。1994年呂理政報(bào)道單卵雙胎中一胎死腹中后并發(fā)存活胎兒DIC現(xiàn)象對存活胎兒的影響雙胎之一胎死宮內(nèi)是否會給生存兒帶來危險(xiǎn),主要取決于胎盤上是否有吻合血管,雙卵雙胎的胎盤之間不存在吻合血管,所以不必立即處理,而單絨毛膜雙胎中有可能存在吻合血管,必須在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠?？稍谌焉?4周終止。臨床表現(xiàn)與診斷早期妊娠的一胎死亡，可出現(xiàn)少量陰道流血
4、等先兆流產(chǎn)的癥狀中、晚孕期：孕婦感胎動減少、有時(shí)陰道少量血性分泌物。聽診：一個(gè)胎心。先兆臨產(chǎn)癥狀B超：可確診處理早期妊娠的一胎死亡，可出現(xiàn)少量陰道流血等先兆流產(chǎn)的癥狀，在妊娠早期B超發(fā)現(xiàn)雙胎之一胚囊消失，表明雙胎之一已死亡,稱為胚囊消失綜合征,對母體和另一胎兒影響不大,通常預(yù)后良好，可繼續(xù)妊娠。期待療法當(dāng)雙胎之一胎死宮內(nèi)之孕周尚不足34周時(shí),因胎齡小,胎肺不成熟,胎兒娩出存活率低,主張延長孕齡,以降低圍生兒死亡率。期待療法對母體凝血功能的影響：死胎滯留后是否會釋放凝血活酶,引起母體凝血功能障礙。臨床實(shí)踐表明：雙胎之一宮內(nèi)死亡后幾乎不影響孕婦的凝血
5、功能。宮內(nèi)尚有存活的胎兒，胎盤與母體之間存在血液交換，死胎中富于凝血激酶的血液可通過胎盤和母體及時(shí)代謝、清除。期待療法孕婦與胎兒的監(jiān)測對雙胎之一胎死宮內(nèi)超過24小時(shí)的孕婦，孕婦監(jiān)護(hù)中除了常規(guī)定期產(chǎn)前檢查內(nèi)容之外,應(yīng)著重凝血功能的監(jiān)測,包括每周1次血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)以及每2周1次凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原測定。每2周左右進(jìn)行連續(xù)B超監(jiān)測存活胎兒的生長發(fā)育情況和羊水量,有條件行生物物理評分及多普勒臍帶血流測定。B超篩查存活胎兒有無畸形：發(fā)現(xiàn)有異常即應(yīng)終止妊娠。注意胎兒及胎盤有否水腫等異常情況。胎心監(jiān)護(hù)：每周一次了解胎兒宮內(nèi)安危分娩方式如保胎期
6、間母體出現(xiàn)凝血功能異?；駾IC時(shí),必須終止妊娠如母體情況穩(wěn)定,對孕34周以后的胎兒應(yīng)考慮終止妊娠。若為雙卵雙胎，可觀察至37周終止妊娠。為防止宮縮時(shí)更多的死胎分解物進(jìn)入母體,應(yīng)適當(dāng)采取剖宮產(chǎn)娩出胎兒。雙胎之一胎死宮內(nèi)治療進(jìn)展西班牙學(xué)者DeJong報(bào)道1例雙胎合并胎膜早破、宮內(nèi)感染于孕21周時(shí)娩出其中一胎兒,即予子宮松弛劑，抗生素，激素等治療,成功地將妊娠延長73天,使另一胎兒于孕31+周時(shí)娩出,體重1890g,存活,同樣支持上述觀點(diǎn)。德國學(xué)者Honigl報(bào)道了1例41歲雙胎,于孕23+周發(fā)生胎膜早破,臍帶及左足脫垂,采用頭低仰臥位及抗生素，激素等
7、治療,1周后第一胎兒臀位經(jīng)陰道分娩,出生后10h因腦室出血死亡,第二胎兒于孕25+周時(shí)又發(fā)生胎膜早破，胎手脫出行剖宮產(chǎn)存活,無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,支持延長妊娠可改善另一胎兒的轉(zhuǎn)歸。意大利Princi報(bào)道1例雙胎妊娠于孕19周一胎死亡,經(jīng)保守治療另一胎兒于孕39周時(shí)剖宮取胎,5天后母兒健康出院。荷蘭鹿特丹大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道：1973~1993年29例雙胎中一胎死于宮內(nèi),結(jié)論支持雙胎妊娠中發(fā)生單胎死亡后采取等待治療謝謝
