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1、慢性腹瀉的診斷與思維病例-1女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個月。7年前，無誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無不消化的食物無惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。病歷-2中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量〉300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問題：共同病例特點(diǎn)是什么？可能的診斷首選的下步檢查病例3病例4性別/年齡女性，33
2、歲男性，46歲主訴腹瀉1年，腹痛8月腹瀉6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)”飲酒史腹瀉特點(diǎn)>10次／日，可見油滴1350-5300ml/d，有油滴禁食好轉(zhuǎn)無明顯改善糞蘇丹III染色陽性陽性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小時糞脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常規(guī)正常嗜酸細(xì)胞：8-20%計數(shù)增加結(jié)腸黏膜正常中度嗜酸細(xì)胞侵潤胃鏡正常正常病歷3與4問題：診斷？可能合并的疾病如何鑒別診斷？嗜酸性腸炎？腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類腹瀉定義慢性腹瀉定義排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時伴
3、有緊迫感與腹部不適正常：3次/周–3次/日，<200g/日急性腹瀉：<3周（偶爾6-8周）慢性腹瀉：〉3周（通?！?-8周）慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉特殊的物質(zhì)－胃腸激素動力腹瀉滲透性腹瀉的主要病因1．腔內(nèi)因素(脂肪消化不良)：見于慢性胰腺炎2．粘膜因素：見于成人乳糜瀉，Whipple病，β脂蛋白缺乏癥Whipple病—小腸病理小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤。乳糜瀉—對麥膠不耐受非熱帶脂肪瀉3．粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB，Croh
4、n病4．細(xì)菌過度生長1)細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈脂肪酸。2)膽酸的過度分解破壞了膽酸的腸肝循環(huán)。滲透性腹瀉的主要病因4．細(xì)菌過度生長3)脂肪酸羥化而刺激分泌。4)炎癥-腸粘膜損傷。滲透性腹瀉的主要病因滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點(diǎn)：1．大便量一般小于每日1L。2．禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕。3．大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7)血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大,正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過多脂肪酸，膽酸合成分泌回腸正常：肝臟膽酸腸腔重吸收（每日排出膽酸僅500mg）分泌性腹瀉
5、的病因分泌性腹瀉的病因促分泌的因素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂)。體液性：VIP，胃泌素，羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉（CL-：HCO-3交換機(jī)制）分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量>1L(最多達(dá)10L)。2.大便為水樣，無膿血。3.溶質(zhì)差一般小于50mmol／LH20。腸道過度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。4.pH偏堿性或?yàn)橹行浴?.禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量>500ml／24小時。動力性腹瀉原發(fā)：IBS感染性腹瀉引起的IBS流行性慢性腹瀉繼發(fā)：甲亢腹瀉的實(shí)驗(yàn)
6、室檢查吸收功能檢查小腸粘膜吸收功能D木糖吸收試驗(yàn)（5g）—25%的D木糖尿排出（>1.2g）。敏感性91%，特異性98%。細(xì)菌過度生長乳果糖氫呼氣試驗(yàn)胰腺外分泌功能不足糞便脂肪量測定<7g/24h蘇丹三染色胰腺外分泌功能不足原理：BT-PABA苯甲酰-酯氨酰-對氨酰-對氨基苯甲酸糜蛋白酶BT--PABABT+PABA正常值6小時>60％50-60％之間為可疑<50％為異常BT-PABA-胰功能試驗(yàn)敏感性80-90%，特異性80-85%。腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查所謂溶質(zhì)差(SoluteGap)是指糞便滲透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。溶質(zhì)差=血漿滲透壓-2×（糞[Na+]+
7、[K+]）正常人的血漿糞便溶質(zhì)差<50mmol/LH2O滲透性腹瀉溶質(zhì)差>100mmol/LH2O糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM糞[Na]>90mM和溶質(zhì)差<50mosm/KgH2O：分泌性腹瀉或Na2SO4或Na2PO4攝入引起的滲透性腹瀉糞[Na]<60mM和溶質(zhì)差>125mosm/KgH2O：滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，考慮私自攝入Mg糞[Na]>150mM和糞滲透壓>375-400mosm/KgH2O：考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染糞滲透壓<200-250
8、mosm/KgH2O：標(biāo)
