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1、壓瘡的分期與護(hù)理仁慈醫(yī)院護(hù)理部葉麗娟壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。2016年NPUAP將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷更新分期：1、用阿拉伯?dāng)?shù)字替代羅馬數(shù)字2、“可疑深部組織損傷”去除“可疑”兩個(gè)字。3、增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”易被忽視的壓瘡（一）1、引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）2、氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕3、血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造
2、成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程中體位性壓瘡壓瘡在中國國內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理對壓瘡的觀點(diǎn)國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。NPUAP2016壓瘡分期及護(hù)理深部組織損傷期（去掉可疑）1期2期3期4期不可分期醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷粘膜壓力性損
3、傷深部組織損傷期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。保護(hù)減壓促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。處理方法：1、保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。2、對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；3、有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。4、中藥（美寶、傷油）外涂[功能主治]清熱
4、解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。1期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。保護(hù)觀察發(fā)展趨勢護(hù)理重點(diǎn)處理方法1、護(hù)士應(yīng)做好評估和交接班，減壓、減少摩擦、潮濕等因素，改善血液循環(huán)。2、外貼水膠體敷料（多愛膚、透明貼）3、外涂美寶、傷油注意事項(xiàng)1、應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力。2、同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。3、
5、黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。2期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織的淺表潰瘍。保護(hù)上皮組組織促進(jìn)上皮爬行護(hù)理重點(diǎn)創(chuàng)面處理①小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。②大水皰（直徑大于5mm）可
6、在無菌操作下抽吸，然后用無菌棉簽擠壓或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。③真皮層破損：首先用生理鹽水清洗傷口，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。淺表的潰瘍可以使用新鮮的雞蛋內(nèi)膜外敷，注意取膜時(shí)盡量不要污染膜的內(nèi)面。3期全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨
7、骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長預(yù)防和控制感染請傷口小組會(huì)診護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼（泡沫敷料、藻酸鹽）有感染者使用抗感染的敷料（銀離子）4期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺?？缮罴凹∪夂?或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減
8、壓生理鹽水沖洗傷口清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料，必要時(shí)請外科清創(chuàng)不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實(shí)際深度。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，
