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1、肺結(jié)節(jié)的 影像診斷和鑒別診斷2015.6業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1．1結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度引言肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)園形或類園形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。目前普遍接受以3cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界，大于3cm的病灶稱為腫塊。1．1．1結(jié)節(jié)的大小較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性,小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。1．1．2結(jié)節(jié)的形態(tài)分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié),肺癌常見深分葉狀邊緣，錯構(gòu)瘤可見淺分葉,毛刺的邊緣提示惡性結(jié)節(jié)，約90%有毛刺的結(jié)節(jié)為
2、惡性結(jié)節(jié)。邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。1．1．3結(jié)節(jié)的密度3．1．3．1磨玻璃密度局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期,也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。“暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血。1．1．3．2結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但沒有鈣化并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀孤形鈣化是良性鈣化的特征，；偏心
3、性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。1．1．3．3脂肪密度結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯構(gòu)瘤在薄層CT上見到脂肪密度，膽固醇肺炎也可見脂肪密度。1．1．3．4空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強(qiáng)掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強(qiáng)化1．1．3．5空洞肺癌的空洞：厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞近端偏心空洞，洞壁薄而光
4、滑?？斩粗車Ｒ娊Y(jié)核病灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，但外壁邊緣常較清楚，治療后空洞可縮小或消失。1．2結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間倍增時(shí)間是指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時(shí)間作為倍增時(shí)間。良惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間存在差異，惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月，一般認(rèn)為，孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時(shí)，不必再作進(jìn)一步評價(jià)。不同類型的肺癌其倍增時(shí)間不同，小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天，鱗癌約為90天，大細(xì)胞癌
5、約為120天，腺癌約為150-180天。1肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷不同病變的結(jié)節(jié)其血供來源和血供多少有不同，肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤是肺內(nèi)最常見的結(jié)節(jié)。1肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1．3肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)1．3．1肺癌的強(qiáng)化表現(xiàn)3．3．1．1肺癌的強(qiáng)化形式均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化。環(huán)狀強(qiáng)化有兩種表現(xiàn)：①腫瘤中央不強(qiáng)化，僅周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強(qiáng)化，但周邊強(qiáng)化非常顯著，呈環(huán)狀強(qiáng)化，周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張，中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化。1．3．1．2肺癌的強(qiáng)化程度及與時(shí)間的關(guān)系肺癌
6、的強(qiáng)化多為中度和高度強(qiáng)化，肺癌最高強(qiáng)化值區(qū)域開始出現(xiàn)在一分鐘內(nèi)，平均32秒。1．3．2肺結(jié)核球的強(qiáng)化表現(xiàn)肺結(jié)核球增強(qiáng)掃描多數(shù)無強(qiáng)化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強(qiáng)化，主要是包膜的強(qiáng)化。1．3．3炎性假瘤的強(qiáng)化表現(xiàn)炎性假瘤的強(qiáng)化多呈顯著高度強(qiáng)化，強(qiáng)化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，炎性假瘤動態(tài)增強(qiáng)掃描最高強(qiáng)化值開始出現(xiàn)的時(shí)間有差異，可在1分鐘內(nèi)，也可在1分鐘后，3例的時(shí)間分別為32秒、33秒和122秒，2.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像特征2.1常見肺結(jié)節(jié)的影像特征2．1．1外圍型肺癌2．1．1．1分葉征分葉征是外國型肺癌的重要征
7、像，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤各個(gè)方向生長速度不均衡，也與肺的支架結(jié)構(gòu)制約有關(guān)。2．1．1．2毛刺征毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣多數(shù)的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀，腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方面蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。2．1．1．3棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是分葉的一部分，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。2．1．1．4血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連
8、，或受牽拉向病灶移位，是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。2．1．1．5胸膜凹陷征是近臟
