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1、血管麻痹綜合征 的研究進展中山大學附屬第三醫(yī)院麻醉科劉德昭定義和診斷標準臨床表現(xiàn)特點危險因素病理生理和發(fā)病機制臨床治療策略內(nèi)容簡介血管麻痹綜合征（vasoplegicsyndrome，VS）：常發(fā)生于體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)后早期發(fā)生的、以嚴重的低血壓伴血液動力學高排低阻為特征的現(xiàn)象，類似膿毒血癥暖休克的變化，又稱血管擴張性休克（vasodilatoryshock)。定義發(fā)生率VS最早是由Gomes等人[1]于1994年報道的；心臟手術(shù)后，VS的發(fā)生率約8.841%，而心衰終末期置入左心輔助裝置的患者中，VS發(fā)生率可高達42%；VS也可發(fā)生于肝移
2、植圍術(shù)期中[2]。GomesWJ,CarvalhoAC,PalmaJH,etal.JThoracCardiovascSurg1994;107:942-3ZhongpingCao,etal.VasoplegicSyndromeDuringLiverTransplantation.AnesthAnalg2009;108:1941-1943診斷標準持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素（≥0.5μg·kg-1·min-1）過程中，出現(xiàn)[3]：平均動脈壓<50mmHg，心臟指數(shù)（CI）>2.5L·min-1·m-2，右房壓<5mmHg，左房壓<10mmHg，體循環(huán)血管阻力
3、（SVR）降低<800dyne·s-1·cm-53.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndromeduringcardiacsurgery.AnnThoracSurg2005;79(5):1615-9SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端(bolus)Backform熱敏導(dǎo)絲距離標志熱敏電阻Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可獲取心臟前、
4、后負荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的診斷中起重要作用臨床表現(xiàn)特點1●心臟充盈壓減低，肺毛細血管楔壓(PCWP)4～11mmHg，但補液擴容對改善血流動力學作用不明顯；2●心動過速，心率>100次/min；3●肢體末梢毛細血管充盈好，氧飽和度正常，尿量減少；4●較長的體外循環(huán)時間；臨床表現(xiàn)特點5●出現(xiàn)時間較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6h內(nèi)即有起始癥狀；6●需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）才能維持MAP≥60mmHg；7●無末梢厥冷、甲床發(fā)紺和脈搏細弱等現(xiàn)象；8●經(jīng)過縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，
5、進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。危險因素Argenziano[4]報道，術(shù)前LVEF<0.35，則術(shù)后VS的發(fā)生率為64%。原因：左心室功能低下對循環(huán)兒茶酚胺反應(yīng)性差血管緊張性差4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.
6、A術(shù)前心功能差、LVEF低。危險因素CPB后低血壓可能與長時間的CPB和主動脈阻斷，促使內(nèi)毒素產(chǎn)生和細胞因子釋放有關(guān)。B體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長危險因素術(shù)前應(yīng)用ACEI會增加術(shù)后血管收縮劑用量Armand[5]認為原因為：（1）ACEI減少了血管緊張素II的合成，削弱了其縮血管作用；（2）ACEI妨礙了緩解肽的降解而導(dǎo)致擴血管效應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后體循環(huán)血管阻力（SVR）下降5.ArmandMD,RémiH,CélineS,Riskfactorsforpost-cardiopulmonarybypassvasoplegiainpatientswithpreserv
7、edleftventricularfunctionAnn.ThoracSurg,2001,71:1428-1432C術(shù)前應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)危險因素肝素常用于術(shù)前不穩(wěn)定性心絞痛和<21d發(fā)生心肌梗死的病人，可引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)并產(chǎn)生兒茶酚胺但CPB可消耗大量的兒茶酚胺，最終導(dǎo)致血管緊張性和反應(yīng)性降低，表現(xiàn)為血管擴張D術(shù)前使用肝素病理生理和發(fā)病機制VS的可能機制1與CPB導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)與內(nèi)毒素的作用相關(guān)23與精氨酸－血管加壓素（AVP）系統(tǒng)被破壞有關(guān)與CPB術(shù)中的低溫有關(guān)45與血管內(nèi)皮細胞受損有關(guān)1與CPB導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)有
8、關(guān)病理生理和可能機制CPB中，血液與人工材料接觸激活白細胞以及體液量的擴充，可導(dǎo)致一系列復(fù)雜的炎性反應(yīng)，釋放
