ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用.ppt

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1、ACEI和ARB類藥物的臨床應(yīng)用主講人：去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機理對比血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ緩激肽P物質(zhì)腦腓肽無活性碎片其他AT受體AT2受體AT1受體AT1拮抗劑ARB腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管緊張素1－7血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA血管完整性PAI-1……AT(1-7)受體肽鏈內(nèi)切酶ACE無活性肽作用機制：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑

2、制激肽酶使緩激肽降解減少。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥物特點：降壓作用明確，具有良好的靶器官保護和對糖、脂代謝無不良影響心血管事件預(yù)防作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）JNC72003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動脈動脈硬化代謝綜合癥心房顫動（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋

3、白尿ACEI臨床應(yīng)用指南：Ⅰ類適應(yīng)證：控制血壓（A）適用于以下高血壓人群：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者。(A)（一）ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證：----《高血壓合理用藥指南》（2015）利尿劑?-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭?????心肌梗死后???冠心病高危????糖尿病?????慢性腎病??蛋白尿/微量白

4、蛋白尿??ACEI：用于高血壓：TheJNC7Report?是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率?是心衰治療的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是從階段A【前心衰(pre-HF)階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）每一階段都推薦應(yīng)用的藥物（二）ACEI用于心衰的適應(yīng)證：全部階段A、B、C、D患者?目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）

5、?所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受（二）ACEI用于心衰的適應(yīng)證：ACC/AHA心衰指南-2005Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）（三）ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證：盡早口服使用，從小劑量開始A

6、CEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用ACEI用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題：1、降低系統(tǒng)高血壓尿蛋白＜1g/d時，血壓應(yīng)降至130/80mmHg尿蛋白＞1g/d時，血壓應(yīng)降至125/75mmHg。此時，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白

7、效果更好，可減少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)該應(yīng)用ACEI。3、延緩腎損害進展通過減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗驗證?！?005《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議》（四）ACEI的腎保護作用：Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣

8、硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）（五）ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病禁忌證：血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。以下情況慎用：（1）血鉀升高到>6.0mmol/l或血肌酐水平顯著升高[>265μmol/L(3mg/dl)]應(yīng)停用ACEI。（2）輕度腎功能不全[≤265μmol/L(3mg/dl)]或輕