兒童持續(xù)性腎替代療法.doc

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1、兒童持續(xù)性腎替代療法首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院劉小榮?一、定義持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，即連續(xù)血液凈化）是指一組體外血液凈化治療技術(shù)，要持續(xù)治療24小時，它的主要原理為彌散、對流以及吸附。腎臟的替代療法包括腹膜透析、血液透析。持續(xù)性腎臟替代療法對于危重病人其是血液循環(huán)容量不穩(wěn)定的兒童具有重大意義。二、適應(yīng)證（一）腎臟病對于急性腎衰竭伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)性清除過多容量或毒性物質(zhì)時，可以應(yīng)用持續(xù)性血液替代治療。慢性腎衰竭伴有急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，也可以考慮用持續(xù)性血液凈化療法。（二

2、）非腎臟病非腎臟病也可以用CRRT治療，如多器官功能障礙綜合征、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭、嚴(yán)重的液體潴留/需要大量補(bǔ)液、全身炎癥反應(yīng)綜合征、擠壓綜合征、心肺旁路、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂以及藥物和毒物中毒，均可考慮用CRRT治療。（三）急性腎衰竭治療時機(jī)2000年Ronco和Bellomo提出急性腎衰竭CRRT指征包括：1.非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)或無尿(UO<50mL/12h)；2.氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)；3.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高；4.重度代謝性酸中毒(pH<7

3、.1)；5.藥物應(yīng)用過量且可被透析清除；6.懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病；7.嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)；8.臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)；9.無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)；10.病理性凝血障礙需要大量血制品。以上符合任何1項可以開始CRRT，符合任何2項必須開始CRRT。(四)兒童CRRT的適應(yīng)證1．代謝危象，如先天代謝缺陷、高氨血癥、高氨酸血癥；2．?dāng)⊙Y伴有或者不伴有急性腎衰竭，CRRT可以去除大量的炎性介質(zhì)。（五）慢性腎衰竭治療

4、時機(jī)符合慢性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)，同時合并有肺水腫、腦水腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頑固性心衰、透析或者超濾不充分。三、模式CRRT的模式有：緩慢持續(xù)性超濾（SCUF）、持續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）、持續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）、持續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。緩慢持續(xù)性超濾（SCUF）的特點是：能夠緩慢持續(xù)超濾維持液體平衡；無明顯對流清除溶質(zhì)；無需透析或置換液。它的適應(yīng)證主要有：容量超負(fù)荷（無論有無腎衰竭），如腎病頑固性水腫，難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多。持續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）的特點是：通過對流清除溶質(zhì)

5、；溶質(zhì)清除充分；通過超濾清除水分，需要置換液，用放于透析器前（稀釋前）或透析器后（稀釋后）的消毒置換液，部分或全部替代超濾液。適應(yīng)證：如腎損害合并膿毒癥等，以清除中大分子為主。持續(xù)性的靜-靜脈血液透析（CVVHD）的特點：通過彌散清除溶質(zhì)、可以通過超濾清除過多液體、需要透析液透析器內(nèi)透析液反向流動，通過彌散清除溶質(zhì)（小分子）。適應(yīng)證：以清除小分子毒素為主，如單純急慢性腎衰竭。持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過特點：結(jié)合了CVVH與CVVHD的特點、具有濾過和透析的雙重優(yōu)勢、對流和彌散清除溶質(zhì)、通過超濾清除液體、需要置換液和透析液。適應(yīng)

6、證：清除小分子及中大分子，如腎衰竭合并MODS或高分解代謝狀態(tài)。在腎衰竭合并多臟器功能衰竭時或者是有高風(fēng)險狀態(tài)時可選用CVVHDF的方式，對于患兒的溶質(zhì)清除以及超濾過多的液體是較好的方式。PPT12中表格為CRRT常用模式比較，可以看出：SCUF的血流量低（50—100ml/min），CVVH、CVVHD、CVVHDF在50-200ml/min；CVVHD和CVVHDF有透析液，透析液的流量是10—20ml/min；CVVH、CVVHD、CVVHDF溶質(zhì)的清除力很大。CVVH和CVVHDF對中分子的清除力較強(qiáng)；SCUF、CV

7、VH和CVVHDF是高通量的血濾器/透析器，CVVHD是低通量；SCUF和CVVHD不需要置換液，CVVH和CVVHDF需要有置換液；CVVH以對流方式進(jìn)行溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，CVVHD用彌散方式進(jìn)行溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，CVVHDF是對流加彌散的使溶質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；SCUF只用于清除過多的液體，CVVH主要是清除較大分子物質(zhì)，CVVHD清除小分子物質(zhì)，CVVHDF主要是清除中小分子物質(zhì)。PPT13中表格所示為急性腎衰竭各種替代療法的優(yōu)缺點比較：腹膜透析的復(fù)雜程度比較低，也適合于低血壓病人，有效性為中度，容量中等，不需要抗凝；間歇性血液透析的復(fù)雜性中

8、等，不能用于低血壓，透析效果好，容量控制中等，需要采取抗凝；CVVH的復(fù)雜性中等，為低血壓的首選，它有效性中等，容量控制好，也需要抗凝；CVVHDF的復(fù)雜性更高，低血壓的首選透析方式，有效性很高，溶質(zhì)的控制容量很好，也需要有抗凝質(zhì)的支持。PPT14中的表格為兒科急性腎衰替代療法選擇：當(dāng)透析