壓瘡護(hù)理和預(yù)防.ppt

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1、洪芳?jí)函徸o(hù)理和預(yù)防壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估及總結(jié)壓瘡檢查流程壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡的特征壓瘡的評(píng)估評(píng)估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)移動(dòng)病人的技術(shù)大小便失禁等。壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直

2、壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評(píng)估----一力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。壓瘡的評(píng)估二營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)

3、障礙出現(xiàn)壓瘡。三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不

4、當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會(huì)陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍

5、）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國(guó)NPUAP2007年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位Norton量表：評(píng)分小于17分者為高?；颊撸u(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分

6、潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力改變和控制體位的能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)：通常攝食狀況惡劣不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)無(wú)壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有

7、粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、

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