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1、病例書寫資料：1、就診日期：2006年12月30日早上10點患者王某，女，47歲，會計，漢族，已婚（冬至）2、患者步履遲緩地走進(jìn)診室，醫(yī)生望其見面色白光白，唇色淺淡表情淡漠，面部浮腫。3、醫(yī)生等患者就坐后開始對其進(jìn)行有目的地詢問：醫(yī)生：你有哪里不舒服嗎？患者：醫(yī)生您看，我全身都腫了。（順勢撩起褲腳給醫(yī)生看）醫(yī)生：（低下身按了一下患者的雙腳，發(fā)現(xiàn)按之凹陷，許久不彈起）腫了多久了？患者：應(yīng)該有兩個星期了吧。醫(yī)生：剛開始就這么腫么？患者：其實剛開始我也沒注意的，好像是腳踝處有些浮腫，但不是很明顯，然后接著就一路腫上來，現(xiàn)在是全身都腫了，你
2、看我的臉嘛。醫(yī)生：以前腫過么？患者：想想以前應(yīng)該也是腫過，但是只是雙腳腫一些。醫(yī)生：大概什么時候發(fā)現(xiàn)有這種現(xiàn)象的？患者：應(yīng)該是這半年吧，不過斷斷續(xù)續(xù)的啦。醫(yī)生：那有去做過檢查或者治療么？患者：大約兩個月前，曾經(jīng)腫過一次比較厲害，去檢查過，醫(yī)生說是慢性腎炎，住院治療了一周。醫(yī)生：那是要一直吃藥咯？患者：是的，定期去門診復(fù)查。醫(yī)生：那后來有沒有再發(fā)過？患者：偶爾也發(fā)，都不是很嚴(yán)重那種，只是雙腳腫而已。醫(yī)生：每次發(fā)作有規(guī)律么？比如說跟你飲食或者保暖方面不注意是否有關(guān)？患者：太對了，就是保暖不注意受涼后出現(xiàn)浮腫。醫(yī)生：哦，那你一直以來的身體
3、狀況怎樣？患者：不太好，經(jīng)常上醫(yī)院的啦，大病沒有，小病不斷（苦笑一下）。醫(yī)生：有沒有高血壓，糖尿病什么的??？患者：三年前查出糖尿病，血糖一直比較高。醫(yī)生：那這次發(fā)病感覺有什么原因么？跟以前發(fā)作原因一樣嗎？患者：由于身體不太好嘛，所以一直挺注意這個的，不過這次真的是因為跟老朋友聚會，吃了些魚生，我已經(jīng)很久沒吃魚生了，哪知道第二天就開始拉肚子，然后接著就發(fā)現(xiàn)雙腳踝腫起來了。醫(yī)生：拉得厲害么？患者：嗯，剛開始比較厲害，自己吃了點藥好多了。醫(yī)生：那現(xiàn)在還拉么？患者：不拉了，就是肚子有點疼，不過我的大便情況一直不好，比較爛一點,飲食稍微不注意
4、就容易腹瀉。醫(yī)生：那平時不瀉時大便次數(shù)正常么？患者：還好，基本每天一次，就是有點爛。醫(yī)生：（順勢按一下患者的腹部以明確疼痛是上腹部）怎樣個痛法？患者：不是很嚴(yán)重，隱隱作痛，冷冷的感覺。醫(yī)生：還有其他的不舒服么？患者：就是全身重重的。醫(yī)生：這個是自然的，腫了嘛，都是水啊。我是說還有什么其他的不舒服么，比如說怕冷嗎，飲食情況怎樣？患者：哦，我這人比較怕冷，生病以后更加，對了，還有感覺兩個膝蓋特別冷，軟軟的感覺。醫(yī)生：有痛的感覺么？患者：嗯，天氣冷的時候會感到兩個膝蓋有些痛。醫(yī)生：那有沒有頭暈、惡心什么的呢？患者：這個沒有，不過感到全身乏
5、力。醫(yī)生：嗯，那飲食情況怎樣？患者：不好！反正吃東西沒什么胃口的，然后因為大便經(jīng)常比較稀爛，血糖又高，所以很多東西也不吃，一直飲食都比較清淡的。醫(yī)生：小便情況呢？患者：沒問題啊。醫(yī)生：腫這段時間也沒問題么？患者：哦，好像小便很少，我才想起來。醫(yī)生：睡眠情況怎樣？患者：還好吧，不過好像白天也是想睡覺的，感覺懶洋洋的。醫(yī)生：伸舌頭看一下吧（舌淡，苔白滑；把脈：脈沉遲無力）醫(yī)生：打針吃藥或者是吃東西有什么過敏嗎？患者：有啊，我不能吃蝦和蟹的，吃了就拉肚子，很厲害的那種。醫(yī)生：月經(jīng)情況怎樣？患者：基本正常，就是顏色稍微淡一點，不過我可能是絕
6、經(jīng)了，因為都好幾個月沒來了，原來感覺上就有一個過渡期，不太規(guī)律了的。醫(yī)生：那最后一次大約什么時候？患者：3個月前吧。醫(yī)生：家里配偶小孩身體怎樣？患者：他們好得很諾。醫(yī)生：其他呢，父母啊，兄弟姐妹有沒有水腫過？患者：奇怪哦，好像我們家人都很健康，除了我。醫(yī)生：住的環(huán)境還可以嗎？患者：還好。醫(yī)生：好的，那你躺下我先給你檢查一下。
