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1、患者王英，女性，37歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴胸悶，心慌1天。于2016/11/2916:21以“1.膽囊炎2.腰椎間盤突出3.心悸待查”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無關(guān)，癥狀加重時(shí)伴右肩部疼痛不適，偶爾伴嘔心、嘔吐，無發(fā)熱及惡寒，無心慌、氣短、胸疼及呼吸困難等癥狀，當(dāng)時(shí)在家以“胃痛”給予相關(guān)藥物口服，癥狀有所緩解，近年來腹痛癥狀加重，尤以飲食不當(dāng)后加重，行彩超檢查示“膽囊炎”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，近日，由于飲食不當(dāng)后出現(xiàn)以上癥狀加重，并伴有惡心及嘔吐、胸悶，心慌
2、癥狀，為求系統(tǒng)治療，今日來我院住院治療，查體后遂以“膽囊炎”收住入院。患者自發(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無咳嗽咳痰，無腹痛及腹瀉，飲食欠佳，睡眠欠佳，體重未見明顯增減。2.查體：T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志意識(shí)清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血斑點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱形狀正常，無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動(dòng)自如。五官端正，雙眼結(jié)膜無充血、水腫、出血及黃染，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙耳無畸形，外耳道通暢，聽力正常。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。
3、口唇紅潤，無紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍及色素沉著，牙齦無紅腫、溢膿、出血、潰瘍，咽部充血水腫，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌型未見明顯異常，舌面無異常，舌運(yùn)動(dòng)無震顫、偏斜。未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無抵抗，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)如常，觸覺語顫兩側(cè)對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感。肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)范圍正常，心尖區(qū)無抬舉樣搏動(dòng)，無壓痛，心界無擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未形，外周血管無異常。腹部形態(tài)正常，右上腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊
4、及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常，3-4次/分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3.專科情況：T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，腹部形態(tài)正常，右上腹部壓痛，無反跳痛Murphy征（+），肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常，3-4次/分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，左側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），L3-L4，L4-L5椎
5、體旁壓痛（+），“4”字試驗(yàn)（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：已開出，待匯報(bào)。二、擬診討論：1.初步診斷：1.膽囊炎2.腰椎間盤突出3.心悸待查2.診斷依據(jù)：(1)患者王英，女性，37歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴胸悶，心慌1天。于2016/11/2916:21以“1.膽囊炎2.腰椎間盤突出3.心悸待查”收住入院。(2)體查：T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，腹部形態(tài)正常，右上腹部壓痛，無反跳痛Murphy征（+），肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙
6、側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常，3-4次/分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，左側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），L3-L4，L4-L5椎體旁壓痛（+），“4”字試驗(yàn)（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。(3)輔助檢查：已開出，待匯報(bào)。3.鑒別診斷：（1）胰腺炎：該病可出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心及嘔吐癥狀，同時(shí)可伴有麻痹性腸梗阻，查體位于上腹部偏左處，血尿淀粉酶升高，彩超或者CT可以診斷。（2）消化性潰瘍穿孔：該病早起可有上腹部疼痛，隨著病情發(fā)展疼痛向全腹部擴(kuò)散，查體可有全腹部壓痛，見板狀腹等。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目：(1)血尿常規(guī)，心電圖
7、。(2)肝功，腎功及電解質(zhì)。(3)肝、膽、胰、脾、雙腎彩超。2.治療方案：(1)完善相關(guān)檢查，明確診斷。(2)給予消炎利膽，止痛對(duì)癥治療。(3)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)治療。
