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1、困難氣道回顧過去展望未來DifficultTrachealIntubation: LookingtothePasttoDeterminetheFuture內容聲門可視化的歷史可視喉鏡用于困難氣道可視喉鏡的不足展望聲門可視化的歷史喉鏡開始間接嘗試對于聲門的可視化在19世紀1806年，法蘭克福的Bozzini最先描述一種原始的可視的喉鏡。他所用的光源為蠟燭光，故未能應用于臨床實踐，不久被人們所遺忘。1854年歌手ManuelGarcia借助于牙科醫(yī)生的鏡子在太陽光的反射下成功可視看見的自己喉部。在1900年C
2、hevalierJackson,Miller,andMagill開創(chuàng)了直接喉鏡的時代在20世紀60年代纖維支氣管鏡成為困難氣道管理的金標準2001年，加拿大的外科醫(yī)師JohnA.Pacey首先在改良的Macintosh喉鏡中嵌入攝像頭，GlideScope可視喉鏡正式進入臨床，此后多種不同特點的可視喉鏡相繼出現，可視喉鏡的臨床應用逐漸普及。雖然視頻喉鏡已經廣泛用于臨床，但光導纖維支氣管鏡仍然是目前確保氣道安全的“金標準”，但是其在操作技術方面較直接喉鏡具有更高的要求。所以，這項技術不能被麻醉醫(yī)師廣泛掌握。
3、而視頻喉鏡通常小巧輕便，更容易被麻醉醫(yī)師廣泛掌握?？梢暫礴R是否可以用于困難氣道呢？Rosenstock等進行了一項關于纖維支氣管鏡和視頻喉鏡在給予鎮(zhèn)靜和表面麻醉的并且預示有困難氣道的患者的隨機對照研究McGrath視頻喉鏡麥格拉斯?視頻喉鏡和纖支鏡氣管插管時間的對比纖支鏡視頻喉鏡Pvaule氣管插管時間(s)中位數四分位距80620.1758-11755-109氣管插管的平均值之間的差異，2.2[95％CI，-40.0,44.5]可視喉鏡的優(yōu)點麥格拉斯?視頻喉鏡和纖支鏡氣管插管次數的對比氣管插管次數纖支鏡
4、（n=43）視頻喉鏡(n=41)Pvaule12334(79)29(70.7)0.648(18.6)10(24.4)1(2.3)2(4.9)氣管插管次數纖支鏡（n=43）視頻喉鏡(n=41)Pvaule12334(79)29(70.7)0.648(18.6)10(24.4)1(2.3)2(4.9)局部麻醉研究中患者都接受了局部麻醉和鎮(zhèn)靜利多卡因噴霧經氣管注射利多卡因鎮(zhèn)靜靜脈輸注瑞芬太尼使Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2-4。由經驗豐富的麻醉師對預期困難氣道的患者進行氣管插管時氣管插管的時間和成功率無顯著差異此外，
5、他們也證實了麥格拉思?視頻喉鏡插管對于清醒的實用性，并表明其不舒服的水平視頻喉鏡和纖支鏡是相似的。視頻喉鏡可以用于給予鎮(zhèn)靜和表面麻醉的清醒的預示有困難氣道的患者Rosenstock研究對于我們已經接受的氣道管理模式是一個挑戰(zhàn)，對于確保困難氣道的最好的工具的想法是一個轉折點。視頻喉鏡可能會成為清醒插管時纖支鏡強有力替代的工具。雖然許多麻醉師使用鎮(zhèn)靜劑在清醒氣管插管期間，但當沒有任何鎮(zhèn)靜時纖維支氣管鏡在足夠的表面麻醉下是可以使用的。原因：主要是因為纖維支氣管鏡可以在氣道結構的周圍輕輕的操作。是否可以應用于沒有
6、鎮(zhèn)靜的患者？所以纖支鏡對于鎮(zhèn)靜可能對呼吸道阻塞的患者構成重大風險時特別有用！?。?！是否可以應用于沒有鎮(zhèn)靜的患者？而由于撐開氣道結構（例如，舌）可能對于視頻喉鏡的充分顯露聲門是必要的。這樣可能對患者的刺激比較大，所以這有可能影響可視喉鏡在沒有鎮(zhèn)靜患者清醒插管的應用。所以未來的研究應確定在沒有鎮(zhèn)靜的情況下視頻喉鏡插管是否可行?？梢暫礴R的學習曲線短和可視喉鏡相比纖支鏡需要更長的學習曲線，并且在操作技術方面具有更高的要求。相比之下，視頻喉鏡簡單易學，便于攜帶，有經驗的麻醉醫(yī)師熟練應用可視喉鏡僅需要幾次插管即可。一
7、項薈萃分析表明，第一次嘗試的成功率為90％左右。但是，我們還不能放棄纖維支氣管鏡，因為他們仍然適合用于具有獨特解剖結構改變的患者。可視喉鏡的不足可視喉鏡可能不適合于張口受限的病人Rosenstock的研究中張口度小于15毫米是排除患者的一個標準。大的上呼吸道或咽部占位性病變可能不能使用可視喉鏡，因為缺乏設備置入的空間。沒有鎮(zhèn)靜的清醒患者可能也不能使用。因為目前還不清楚給無鎮(zhèn)靜患者使用更僵硬和缺乏標準的可視喉鏡的適應程度是怎樣的此外，雖然可視喉鏡為顯露聲門、氣管插管提供了一個更好的條件、盡管它的使用是相對容
8、易的，但是其仍然存在一個學習過程，并且薄弱的技術可能導致插管失敗、多次嘗試和呼吸道損傷。這都表示我們應用這種技術需要更多學習和實踐。我們必須認識到，聲門顯露并不等于成功實施氣管插管。雖然視頻喉鏡可獲得非常好的聲門顯露，但是應用視頻喉鏡時插入和推進氣管導管有時可發(fā)生失敗。我們尚還需要更多研究，以明確一個較好的措施以保證氣管導管成功的插入。氣管導管插入的問題和推薦解決方法氣管導管位于杓狀軟骨的后方（最常見）推薦解決辦法1向上牽拉氣
