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1、護理診斷與護理記錄書寫護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept什麼是護理診斷是一個護理人員分析資料與發(fā)現(xiàn)問題的過程（Arkinson&Murray1990）是一種調(diào)查的過程，使護理人員能判斷現(xiàn)存的健康狀況並作決策（Orem）「診斷」包括資料收集，評估，及問題確認護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept是一種發(fā)現(xiàn)，評估，分類及評價病人護理需求的資料庫（Neuman）是護理過程的第三階段，在此段詮釋評估結(jié)果（Roy）是護理人員根據(jù)其所受的教育和經(jīng)驗，有能力且被合法認定可以處理的現(xiàn)存的潛在的
2、健康問題（Gordon）護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept護理診斷的理論架構(gòu)Rogers;Roy;Jonson:Gordon11healthpattern;Orem:self-care護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept診斷種類：（一）現(xiàn)存性護理診斷（ActualNursingDiagnoses）（二）潛在危險性護理診斷（High-RiskNursingDiagnoses）（三）健康促進護理診斷（WellnessNursingDiagnoses）（四）綜合癥狀之護理診斷（Sy
3、ndromeNursingDiagnoses）護理診斷NursingDiagnosis-BasicConceptGordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES):一.健康問題(Problem):指個體.家庭或社區(qū)的健康問題或狀態(tài),以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理診斷名稱可包括潛在性或現(xiàn)存性的健康問題。護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept不是癥狀或徵象,如:Pain。不是治療方式或診斷檢查,如:手術(shù).胃鏡。不是醫(yī)學診斷,如:胃潰瘍。是護理人員秉持護理知識.經(jīng)驗所能夠處理的病人問題。是不健
4、康的病人反應,其經(jīng)護理措施可加以改善其健康狀態(tài)。護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept二.導因(Etiologies):任何影響個人.家庭或社區(qū)造成健康問題之存在或持續(xù)的內(nèi)外在因素,是與護理診斷存有某種關(guān)係型態(tài)的因素。護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮(zhèn)定劑。是涵蓋環(huán)境.社會.心靈.心理.生理和其他有關(guān)的層面。一個健康問題可能與數(shù)個導因有關(guān)。每一個導因作為計劃護理措施的依據(jù)。護理診斷
5、NursingDiagnosis-BasicConcept三.定義性特徵(Signsandsymptoms,Definingcharacteristics)是一羣主觀和客觀的癥狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵。是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為,其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次數(shù)減少。是被觀察並組合的一群臨床癥狀和徵象。護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept四.護理措施(Intervention)針對病人的健康問題,採取特殊的護理
6、措施。針對所確認的導因,採取具體的護理活動。針對所呈現(xiàn)的癥狀和徵象,採取舒適的措施。針對健康問題,作預防性措施。不應用~評估~的字眼,應用~監(jiān)測~!護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept多少導因才能確立一個診斷?至少一個多少定義性特徵才能確立一個診斷?並無公斷,但大約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。如:體液容積缺失-「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥.「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept一次下多少診斷
7、較為適合?主要在於護理措施上是可以改善癥狀的才下(即可以看到成果的才下),故3~5個最適合。與護理過程的關(guān)係為何?評估→確立問題→計劃→執(zhí)行→評值↑護理計劃源於此護理診斷NursingDiagnosis-BasicConcept常見錯誤診斷名:自創(chuàng)名稱。導因:只將醫(yī)學診斷列為導因,未作深入的探討。定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。護理措施:只將評估.醫(yī)療處置項目列入,如:呼吸道清除功能失效-列出steaminh.q6huse.口服化痰劑。建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。護理診斷NursingDiagnosi
8、s-BasicConcept護理診斷最大功能去除導因改善癥狀目前仍以NANDA(NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation北美護理診斷協(xié)會)的分類系統(tǒng)最被廣為接受。相似
