機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)整-協(xié)和呼吸科.ppt

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1、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科錢駿機(jī)械參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整通氣機(jī)的設(shè)計(jì)原理機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的調(diào)整一、機(jī)械通氣的設(shè)計(jì)原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個(gè)過程：病人--模式--方式--參數(shù)機(jī)械通氣工作方式壓力預(yù)置型容量預(yù)置型成比例通氣型PCPSVC容量預(yù)置型通氣與壓力預(yù)置型通氣比較氣體混合和V/Q比值人機(jī)協(xié)調(diào)性氣壓傷危險(xiǎn)通氣量保證壓力通氣預(yù)置型在前三個(gè)方面占優(yōu)。人機(jī)協(xié)調(diào)性PS>PC>VC通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器容量時(shí)間流量容量（時(shí)間）壓力時(shí)間壓力時(shí)間輔助病人機(jī)器機(jī)器容量病人流量容量（時(shí)間）壓力病人壓力時(shí)間壓力支持病

2、人機(jī)器（壓力）病人自主病人病人病人三個(gè)變量的分類觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流量、（圖形）限制：流量、壓力切換：壓力、時(shí)間、流量、（圖形）Pawt切換方式觸發(fā)方式0機(jī)械通氣的幾個(gè)部分二、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）好處：·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量·使萎陷的肺泡復(fù)張·對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響·改善V/Q比例·增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功·防止VILI(ventilator-inducedlunginjury)PEEP有血流動(dòng)力學(xué)方面的不利影響：減少回心血量，使心輸出量減少減少肝、腎等重要器官的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓P

3、EEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應(yīng)用：PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響。最佳PEEP的選擇P-V曲線的應(yīng)用：返回：1、2拐點(diǎn)壓力水平（臨床初步的測(cè)定結(jié)果）：8~12cmH2OPEEP一般不高于15cmH2O。同時(shí)單側(cè)肺疾病慎用PEEP。ARDS患者PEEP的選擇：第一種方法（VC法）：在定容通氣時(shí)，先將PEEP設(shè)定在6~8cmH2O水平，每次抬高PEEP2cmH2O，觀察Pplat,如果Pplat抬高<2cmH2O，那么說明PEEP還有上抬的空間，PEEP增加到Pplat抬高>2cmH2O時(shí)

4、,則說明PEEP增加太過，應(yīng)選用低些的值。（注意：Pplat不能>35cmH2O）第二種方法（PC法）：在定容通氣時(shí)，先將PC設(shè)置在30cmH2O，PEEP設(shè)定在6~8cmH2O水平，每次抬高PEEP2cmH2O，監(jiān)測(cè)呼出Vt,計(jì)算C=Vt/（PC-PEEP），C增加，說明PEEP還能增加，當(dāng)C出現(xiàn)變小的情況時(shí)，說明PEEP設(shè)置的值偏大，應(yīng)選用低些的值。PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應(yīng)用：改善觸發(fā)能力改善氣體分布PEEP與PEEPiPEEP在其他方面的應(yīng)用：急性左心衰：減輕左心前后負(fù)荷，增加心臟的順應(yīng)性，改善左心功能。嚴(yán)重哮喘病

5、人慎用。2、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)流量觸發(fā)·壓力觸發(fā)：-0.5~-2.0cmH2O·流量觸發(fā)：基礎(chǔ)流量，觸發(fā)流量*注意PEEPi的影響3、潮氣量Vt一般為：5~15ml/kg需要考慮的因素：病人身材基礎(chǔ)Vt水平胸肺順應(yīng)性氣道阻力通氣機(jī)可壓縮容量的丟失（通氣機(jī)的死腔）氧合與通氣情況如何避免氣壓傷重要的是：避免局部的肺泡過度擴(kuò)張·Vt在P-V曲線的陡直段·保證Ppeak<40cmH2O.Pplat<35cmH2O通氣機(jī)死腔·通氣機(jī)管道順應(yīng)性2~3ml/cmH2O不同疾病Vt的預(yù)設(shè)值也有不同:COPD:7~9ml/kgARDS:6~8ml/kg

6、4、吸氣流速方波減速波正弦波減速波的好處：較高的平均Paw有利于氣體分布較低的Ppeak較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性流速常規(guī)設(shè)置：成人40~100L/min平均60L/min嬰幼兒4~10L/min5、通氣頻率在控制通氣時(shí)：成人：12~20次/分老年人，急性或慢性限制性肺疾病：20~25次/分6、吸氣時(shí)間與吸呼比Ti=0.8~1.2sI:E=1:2~1:1.5*I:E=(吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)：呼氣時(shí)間I；E〈1：2時(shí)一般可以避免氣體陷閉在控制型通氣時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I：E可增加平均氣道壓，而改善氣體分布和氧合。反比通氣時(shí)，auto-PEEP的作

7、用：不同的auto-PEEP的分布與阻抗分布相一致。（尚無研究表明：在ARDS時(shí)，阻抗的分布與通氣狀況具有較好的相關(guān)性。）但一些研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS早期，當(dāng)肺單位還可以復(fù)張時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（不管是否達(dá)到反比）應(yīng)該是最有效的。吸氣時(shí)間的調(diào)節(jié)：直接設(shè)置吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間百分比設(shè)定I：E設(shè)定吸氣流量與吸氣停頓時(shí)間的設(shè)定7、FiO2吸氧濃度MV初始階段，可給予高的FiO2以后降低FiO2，使之〈50%若FiO2〈50%時(shí)SaO2難以〉90%時(shí)可加用PEEP，增加平均氣道壓等措施。8、濕化器氣管插管病人：輸送氣體溫度應(yīng)為33±2℃提供至少30mg/

8、L的水蒸氣濕化量每日500ml為宜，并根據(jù)痰液性狀進(jìn)行調(diào)整。兩種通氣方式的轉(zhuǎn)換VPV轉(zhuǎn)換成PPV方法：維持Vt，吸氣時(shí)間，平均氣道壓，頻率和PEEPPPV向VPV轉(zhuǎn)換方法：維持呼出潮氣量，吸氣時(shí)間，平均氣道