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1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科曹作為史克珊金虎李鋼 陳偉明陳煥雄陳曉東林鵬內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科曹作為史克珊金虎李鋼陳偉明陳煥雄陳曉東林鵬現(xiàn)代高科技在神經(jīng)外科的綜合應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展。影像引導(dǎo)外科學(xué) （image-guidedneurosurgery,IGS） 鎖孔手術(shù)入路 （keyholeapproach） 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù) （neuro-endoscopeassistedsurgery） 血管內(nèi)栓塞 （endovascularembolization） 立體
2、放射外科 （ster-eotacticradiosurgery） 分子神經(jīng)外科學(xué) （molecularneurosurgery）微創(chuàng)神經(jīng)外科微侵襲顯微手術(shù)技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔顯微手術(shù)連續(xù)治療了10種不同類(lèi)型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤71例，療效十分滿(mǎn)意。本組71例：男32例，女39例，年齡35～69歲，平均53歲，全部病例均行術(shù)前CT、MRI檢查，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診。70例9種不同類(lèi)型前循環(huán)動(dòng)脈患者，1例小腦前下動(dòng)脈瘤；全部病例均表現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前Hnut和Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例Ⅱ級(jí)50例Ⅲ級(jí)15例臨床資料頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤1例 頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤20
3、例 頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例 頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤1例 大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤4例A2段動(dòng)脈瘤2例 前交通動(dòng)脈瘤29例 大腦中動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤1例 分叉部動(dòng)脈瘤11例 小腦前下動(dòng)脈瘤1例 、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤類(lèi)型備注：動(dòng)脈瘤直徑10～30mm，合并腦積水4例。手術(shù)設(shè)備及器械多功能手術(shù)床高速氣動(dòng)磨鉆系統(tǒng)手術(shù)設(shè)備及器械不同角度觀察內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡氣動(dòng)支撐臂手術(shù)設(shè)備及器械德國(guó)ZEISS手術(shù)顯微鏡治療前準(zhǔn)備1、影像學(xué)明確動(dòng)脈瘤情況；2、制定出具體的鎖孔手術(shù)入路方案；3、意外的防范和處理措施。手術(shù)入路1、本組70例9種不同類(lèi)型的前循環(huán)動(dòng)脈瘤均采用標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路技術(shù)；2、1例小腦前下動(dòng)脈瘤采用乳突
4、后枕下鎖孔入路技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（一）體位皮膚切口標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（二）骨窗大小切口預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（三）1、切開(kāi)硬腦膜，開(kāi)放蛛網(wǎng)膜下腔，引流腦脊液；2、根據(jù)病變位置施行個(gè)體化操作，充分顯露不同載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤；3、在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下觀察動(dòng)脈瘤周?chē)闆r，分離瘤頸，選擇動(dòng)脈瘤夾并準(zhǔn)確夾閉瘤頸。標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（四）4、關(guān)顱、修復(fù)骨窗。注：頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤應(yīng)用顱底外科技術(shù)，術(shù)中磨除前床突及視神經(jīng)管上壁骨質(zhì)，以充分顯露瘤頸及載瘤動(dòng)脈近端。乳突后枕下鎖孔入路步驟（一）乳突后枕下鎖孔入路體位多功能自動(dòng)牽引頭架乳突后枕下鎖孔入路步驟（
5、二）1、骨窗外上緣應(yīng)顯露出部分橫竇和乙狀竇；2、切開(kāi)硬腦膜，開(kāi)放蛛網(wǎng)膜下腔，引流腦脊液；3、在內(nèi)鏡輔助下顯露并分離小腦前下動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤后，準(zhǔn)確夾閉瘤頸。結(jié)果（一）本組71例中，70例不同類(lèi)型前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上額外側(cè)鎖孔入路順利完成動(dòng)脈瘤夾閉；1例小腦前下動(dòng)脈瘤采用乳突后枕下鎖孔入路成功夾閉瘤頸；術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)瘤頸夾閉準(zhǔn)確、完全。結(jié)果（二）8例動(dòng)脈瘤在分離或夾閉瘤頸過(guò)程中曾發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，均有驚無(wú)險(xiǎn)；僅1例因臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性對(duì)側(cè)肢體輕癱。4例合并腦積水者，經(jīng)腦室-腹腔分流治愈。結(jié)果（三）所有患者無(wú)手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中均未輸血，術(shù)后恢復(fù)順利，痊
6、愈出院。術(shù)后DSA復(fù)查，證實(shí)動(dòng)脈瘤消失，且載瘤動(dòng)脈通暢。頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤治療前治療后頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤左頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤A術(shù)前B術(shù)后AB左頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈夾閉后右頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后右頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤夾閉后左頸內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤左頸內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤夾閉后右大腦前動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后右大腦前動(dòng)脈瘤AB前交通動(dòng)脈瘤：A術(shù)前B術(shù)后前交通動(dòng)脈夾閉后左大腦中動(dòng)脈瘤左大腦中動(dòng)脈夾閉后右大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后右大腦中動(dòng)脈瘤N小腦前下動(dòng)脈瘤討論（一）雖然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤仍是最主要、最可靠而有效的治療方法討論（二）Perneczky等首先提出了“鎖
7、孔顯微神經(jīng)外科”這一概念。鎖孔入路技術(shù)是選擇直接而精確的徑路，采用頭皮小切口開(kāi)顱，盡可能無(wú)創(chuàng)地抵達(dá)并處理病變，免除了常規(guī)手術(shù)入路中無(wú)用的開(kāi)顱部分，不暴露無(wú)病變區(qū)，且顱內(nèi)視野范圍隨深度增加而擴(kuò)大；個(gè)體化開(kāi)顱具有鑰匙功能，能進(jìn)入某一特定的顱內(nèi)空間，并以最小的創(chuàng)傷進(jìn)行手術(shù)操作，達(dá)到完美的治療效果。討論（三）有關(guān)腦池的顯微神經(jīng)解剖已有詳盡的描述，正是這些腦池群及其中的神經(jīng)、血管間隙為鎖孔入路技術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了方便和可能。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的鎖孔顯微外科手術(shù)，尤其
