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1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡概述1提綱水、電解質(zhì)和酸堿代謝相互影響的一般規(guī)律酸堿失衡判斷及存在的爭(zhēng)議與混淆相關(guān)氣體交換異常及其病理生理的實(shí)驗(yàn)室分析2一、水、電解質(zhì)和酸堿相互影響區(qū)分原發(fā)紊亂與繼發(fā)改變病史——唯一依據(jù)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)——無(wú)法區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)澄清概念，如失水≠酸中毒3相互影響的一般規(guī)律（一）4相互影響的一般規(guī)律（二）5相互影響的一般規(guī)律（三）6血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)測(cè)定 滲透壓測(cè)定高碳酸血癥酸血癥PH低碳酸血癥低碳酸氨血癥堿血癥高碳酸氨血癥等H+原理水、電解質(zhì)和酸堿代謝的相互關(guān)系PaO2PaCO2HCO3-HCO3-Cl-..H+Na+..H2OH2O電中性定律等滲原理7二、酸堿失衡（一）測(cè)定
2、和判斷指標(biāo)的困難所在及歷史原因H—H公式：PH=PK+log[HCO3-]/[H2CO3][H2CO3]＝0.03×PCO2[HCO3-]呼吸性紊亂指標(biāo)無(wú)爭(zhēng)議代謝性紊亂指標(biāo)受呼吸影響不能直接測(cè)定難?。?平衡法（Astrup，哥本哈根學(xué)派）血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的貢獻(xiàn)與局限。原理：用已知的PCO2氣體平衡血標(biāo)本，測(cè)定3個(gè)PH，然后在PH－logPCO2坐標(biāo)圖上作圖求值9平衡法酸堿諾模圖1020304050607080901007.17.27.37.47.5AB24[HCO3]（SB）10貢獻(xiàn)：1、為臨床提供了簡(jiǎn)便實(shí)用的技術(shù)2、為代謝性紊亂判斷指標(biāo)的設(shè)計(jì)提供了思路局限：波士頓學(xué)派論據(jù)：1、
3、試管內(nèi)測(cè)定數(shù)據(jù)與活體不符2、概念和術(shù)語(yǔ)混亂，如代償性酸（堿）中毒3、新指標(biāo)增加了混亂如BB、BE4、復(fù)合性酸堿失衡的判斷和理解錯(cuò)誤11試管與活體內(nèi)測(cè)定的差異試管內(nèi)血液標(biāo)本——封閉活體血液——開(kāi)放12試管和活體CO2緩沖值的差異132426283032405060708090[HCO3-]meq/lPCO2mmHg活體試管PCO2+H2↓H2CO3+Buf-↓Hbuf+HCO3-HCO3-HCO3-血液間質(zhì)液細(xì)胞活體14-4-20+2405060708090試管體內(nèi)BEmeg/lPCO2mmHgPCO2+H2↓H2CO3+Buf-↓HBuf+HCO3-血液試管15概念和術(shù)語(yǔ)上的不一致
4、酸（堿）中毒（～osis）—病理生理過(guò)程酸（堿）血癥（～emia)—血液PH值～osis≠～emia～emia必然存在～osis代償—生理現(xiàn)象中毒—病理現(xiàn)象代償性酸（堿）中毒的判斷用語(yǔ)錯(cuò)誤16反映代謝性紊亂的設(shè)計(jì)指標(biāo)BB、BE增加了混亂哥本哈根學(xué)派：BB、BE是反映代謝性紊亂的最好指標(biāo)，不受呼吸影響波士頓學(xué)派：它只適用急性，不適用慢性解決方法：CO2電極實(shí)用化。PCO2和PH兩個(gè)指標(biāo)都可以實(shí)測(cè)。平衡法漸趨淘汰17酸堿調(diào)節(jié)－化學(xué)緩沖（急性）代謝性↑H++↓HCO3-H2O+CO2.↑H++↓Hbuf-Hbuf呼吸性↑CO2+H2O↑H++↑HCO3-Hbuf-H++↓Buf-BB↓B
5、B－18生理代償肺－腎－↑H+↑H++↑HCO3-↑HCO3-↓buf-HbufNH3NH4CO2回吸收急性BB-慢性BB↑19復(fù)合性失衡的理解不一致復(fù)合性失衡－≥2種原發(fā)失衡并存無(wú)爭(zhēng)議判斷－1種原發(fā)失衡出現(xiàn)超過(guò)代償范圍的變化無(wú)爭(zhēng)議代償范圍－爭(zhēng)議：哥本哈根學(xué)派完全代償，PH達(dá)到正常波士頓學(xué)派最大代償，PH仍偏向原發(fā)性20單純性酸堿失衡的代償范圍（最大代償）212223兩個(gè)學(xué)派診斷酸堿失衡的差異24（二）陰離子隙（AG）的引入和酸堿 失衡認(rèn)識(shí)的深化AG的概念其他陽(yáng)離子其他陰離子AGHCO3-（25）Na+Cl-（140）（102）其他：K+、Ca2+其他：Pr、有（無(wú)）機(jī)Mg2+、H
6、+酸根、HPO42-AG＝Na-（Cl-+H2CO3-）25其他其他AG↑增加AHCO3-↓Na-Cl-↑AG代酸26其他其他AG－HCO3-↓Na-Cl-正常AG代酸（HCO3-喪失）27252015100510152025AG△AG<△HCO3-正常AG代酸+高AG代酸△AG>△HCO3-（△AG+實(shí)測(cè)HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-）高AG代酸+代堿HCO3-△AG＝△HCO3-單純高AG代酸高AG代酸及相關(guān)紊亂的判斷28診斷舉例29AG的重要作用揭示血?dú)庵笜?biāo)不能揭示的復(fù)合型酸堿平衡30復(fù)合型酸堿失衡復(fù)合型酸堿失衡的類(lèi)型類(lèi)型特點(diǎn)鑒別復(fù)合型代謝－呼吸失衡（血?dú)猓┐?呼酸HCO3-/
7、PCO2呈反向慢呼酸+輕代酸－急呼酸代堿+呼堿改變，PH極度偏移慢呼堿+輕代堿－急呼堿代堿+呼酸HCO3-/PCO2呈同向急呼酸+輕代堿－慢呼酸代酸+呼堿改變超出代償范圍，急呼堿+輕代酸－慢呼堿PH可正常31類(lèi)型特點(diǎn)鑒別復(fù)合型代謝紊亂（血?dú)?AG）復(fù)合型代酸正常AG+高AGHCO3-↓↓，Cl-↑，AG↑，PH不定復(fù)合高AGHCO3-↓↓，Cl-－，AG↑↑，PH不定復(fù)合正常AGHCO3-↓↓，Cl-↑↑，AG－，PH不定復(fù)合型代酸+代堿高AG代酸+代堿HCO3-↓－
