潁州路第一小學(xué)留守兒童心理發(fā)展調(diào)查問卷.doc

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1、潁州路第一小學(xué)留守兒童心理發(fā)展調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：你好！學(xué)校為了了解你們的生活、學(xué)習(xí)以及心理上的情況，為我們學(xué)校教師在教育過程中提供理論依據(jù)，使你們更好的成長(zhǎng)得到更多的關(guān)心和愛護(hù)，決定在學(xué)校留守兒童中展開一次問卷調(diào)查，調(diào)查不會(huì)對(duì)你個(gè)人及家庭有任何影響，請(qǐng)同學(xué)們?nèi)鐚?shí)回答各個(gè)問題，謝謝合作！一、基本信息1、性別　A男　?　B女2、年級(jí)　A一年級(jí)　B二年級(jí)　C三年級(jí)?D四年級(jí)　　　　　E五年級(jí)　F六年級(jí)　二、情況調(diào)查1、你的父母不在你身邊時(shí)，你和誰(shuí)生活在一起？（　?。〢（外）祖父母　?B親戚　?C其他人　?D自己住2、你多久

2、和父母聯(lián)系一次？（　?。〢一周一次　　B一月一次　　C經(jīng)常，不定時(shí)　　D很少3、你是否擔(dān)心父母在外打工會(huì)出事？（　?。〢很擔(dān)心　?　B有時(shí)擔(dān)心　　C不擔(dān)心4、你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是？（　?。〢支持　???　B不支持　　??C無(wú)所謂　　D不表態(tài)5、你覺得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么？（　　）A孤單沒人聊天　　B生活沒人照顧　C學(xué)習(xí)沒人知道監(jiān)督　　D其他6、你遇到困難的時(shí)候，最先向誰(shuí)求助？（　?。?A給父母打電話　　B老師　　C親戚　　D自己解決　7、你父母外出打工，多久回來一次？（　　）A１個(gè)月　　B半年　　C一年

3、　　D一年以上8、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？（　　）A自己平時(shí)不夠努力　?　B沒有老師的指導(dǎo)　　C沒有家長(zhǎng)的指導(dǎo)　　?????D自己本來就不行9、你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（　?。〢聽老師話，十分刻苦　　B聽老師話，比較刻苦C一般，不愛聽老師話　　D不努力，不愛聽老師話10、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng)，你會(huì)怎么做？（　?。〢承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯　　B有點(diǎn)氣憤，但只在心里想C無(wú)所謂，聽完就算　　D當(dāng)面頂撞，對(duì)著干?11、你平常如果生病了，會(huì)怎么辦？（　?。〢親戚帶著去醫(yī)院　　B求助老師　C

4、打電話給父母　D其他_____________?12、你平常會(huì)幫助家人做家務(wù)嗎？（　?。〢每天　　?B經(jīng)常　?　C很少　　D從不　13、平常的周末，放假時(shí)間都做些什么？（　?。〢做家務(wù)　?B學(xué)習(xí)　　C自己玩??　D偶爾與父母團(tuán)聚14、在學(xué)校里的朋友多嗎？（　　）A很多　　?B不是很多　　C很少　　D幾乎沒有?15、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？（　?。?A從不關(guān)心　?B偶爾關(guān)心　　C關(guān)心　　D很關(guān)心?16、你最感謝的人是誰(shuí)（　?。〢父母??　B在家照顧自己的人　　C老師　　D其他______________17、你是否喜歡呆

5、在角落，害怕陌生人嗎？（　?。〢喜歡，害怕　?B喜歡，不害怕　　C不喜歡，害怕　?D不喜歡，不害怕18、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？（　?。〢我很棒，我做的很好??　B我做的很一般　　C我做的比很多人差　????D我做什么都不成功　19、你經(jīng)常在課后復(fù)習(xí)功課嗎？（　　）　A經(jīng)?！?　B偶爾　???C從不如果不怎么復(fù)習(xí)，你認(rèn)為是什么原因？___________________________________________________________20、生活中遇到困難，你會(huì)怎樣解決？（???）A、放棄??B、向老師

6、、家長(zhǎng)求助???C、和同學(xué)一起解決???D、自己獨(dú)立解決21、看到同學(xué)穿新衣服，你會(huì)（????）A、無(wú)所謂???B、叫家長(zhǎng)買???C、不理他22、對(duì)于學(xué)習(xí)成績(jī)比你好的同學(xué)，你對(duì)他的態(tài)度是（?????）A、敬佩他，向他學(xué)習(xí)???????B、和他成為好朋友?C、無(wú)所謂，沒什么想法?????D、不屑一顧?23、對(duì)于老師布置的任務(wù)，你認(rèn)為自己（?????）6A、可以很好地完成???B、盡最大努力完成???C、無(wú)法完成???D、不想接受?24、班里開展文體活動(dòng)，你（?????）A、積極參加???B、在同學(xué)和老師的鼓勵(lì)下參加???

7、C、不想?yún)⒓?25、對(duì)于家長(zhǎng)和老師平日對(duì)你的教導(dǎo)，你的態(tài)度是（?????）A、虛心聽講??B、當(dāng)面接受，過后不當(dāng)回事??C、懶得聽??D、認(rèn)為他們多事26、和同學(xué)發(fā)生矛盾，你會(huì)（?????）A、找老師解決???B、不啃聲，以后再說???C、當(dāng)場(chǎng)用武力解決27、平日的生活中你和老師同學(xué)（?????）A、很愛說話???B、不太說話???C、偶爾說話???D、不說話28、你因?yàn)樯暇W(wǎng)打游戲而逃學(xué)，老師問到你，你會(huì)（?????）A、主動(dòng)承認(rèn)???B、編造謊言???C、看情況29、當(dāng)你有比較煩的心事時(shí)，你的處理方法是（???）A、

8、悶在心中不說?B、找其他人發(fā)泄?C、向家長(zhǎng)、老師訴說?D、和同學(xué)朋友說30、你認(rèn)為自己有優(yōu)點(diǎn)嗎？A、有，比較多???B、有，但是不多???C、很少，幾乎沒有???D、沒有三、我的希望和看法：（在你贊成的選項(xiàng)前打“√”）1、生活上我希望：（?）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。????????6（?）B、有很多朋友，可以和大家一