老年肺炎病例ppt課件 (2).pptx

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1、病例分享1患者年齡：92歲性別：女已婚入院日期：2015-05-01主訴：反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天病例2入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適（具體體溫不詳），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹脹，無胸悶，胸痛，無夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天癥狀緩解不明顯，（具體用藥不詳）患者發(fā)熱、畏寒等癥狀未緩解，最高體溫達39.8度,于溫江康復(fù)醫(yī)院住院，胸部CT可見右肺散在炎變給予頭孢菌素等抗感染、退熱、降壓對癥治療

2、一周（具體不詳），癥狀無明細好轉(zhuǎn)。門診以肺炎收入我科?，F(xiàn)病史3既往有“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病”10余年，多次住院明確診斷，7年前因右側(cè)右粗隆間骨折行“右側(cè)粗隆間鋼板固定術(shù)”目前鋼板留置體內(nèi)。4年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”,否認“冠心病、糖尿病、高血壓病”等疾病;否認“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。無藥物、食物過敏史。無輸血史既往史4個人史本地務(wù)農(nóng)。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。偶有飲酒，量少，無其他不良嗜好。5家族史無特殊6T39.0℃，P110次/分，R

3、25次/分，BP90/50mmHg，營養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，聞及少許濕羅音，P110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。體格檢查7輔助檢查CRP：C反應(yīng)蛋白(119.0mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（23.92*10~9/L）;中性粒細胞百分（92.4%）紅細胞計（3.38*10~12/L）；血紅蛋（94g/L）;紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(237*10~9/L);PC

4、T：3.4肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血氣分析：PH:7.39;PCO2：60mmHg;PO2：65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/min)82015年5月1日胸部CT9診斷初步診斷如下：肺炎膿毒血癥慢性阻塞性肺疾病102015年5月1日—5月9日：治療計劃如下：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)；普食；1級護理；持續(xù)氧氣吸入、病重、心電監(jiān)測；予以美羅培南1gq8h抗感染、祛痰、補液等對癥治療；完善相關(guān)輔助檢查評估病情。11痰培養(yǎng)2次：無細菌生長

5、痰培養(yǎng)及涂片12治療觀察（每日最高體溫曲線)132015年5月9日復(fù)查：胸部CT142015年5月9日復(fù)查CRP：C反應(yīng)蛋白(78.0mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（15.92*10~9/L）;中性粒細胞百分（86.4%）紅細胞計（3.10*10~12/L）；血紅蛋（90g/L）;紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,15治療調(diào)整病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。原因？？？16指南：

6、不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者：（1）靜脈注射第二代

7、頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類17社區(qū)獲得性肺炎指南初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流

8、感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病18調(diào)整治療給予莫西沙星400mgivgttqd（5.9---5.16）7天，同時繼續(xù)給予祛痰止咳等對癥處