臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書.doc

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1、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因__________________________________________________，需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。□①臍血細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；□②臍血細(xì)胞進(jìn)行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)等檢查；□③對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，明確胎兒有無單基因??；□④其他________________________________________

2、____。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下臍靜脈穿刺手

3、術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1)我了解孕婦可能發(fā)生出血、出血性休克、胎盤出血、血腫、胎盤早剝、羊水滲漏、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、自然流產(chǎn)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生可能性。2)我了解胎兒并發(fā)癥包括感染、出血、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、臍帶壓塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎兒損傷發(fā)生可能性。3)我了解因子宮畸形、胎盤位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原因，可能發(fā)生穿刺失敗。4)我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影

4、響，臍血生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。5)我了解羊水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。6)我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。7)我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。8)我了解其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法

5、并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日患者配偶簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患

6、者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日