電氣第一種工作票(工作票樣板票).docx

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1、工作票樣板票電氣第一種工作票編號(hào)：必填附頁：必填張1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：必填部門：必填班組：必填2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）：必填，靠左側(cè)填寫共必填人。3.工作內(nèi)容：必填4．工作地點(diǎn)（設(shè)備雙重名稱）：必填5.計(jì)劃工作時(shí)間：自必填年必填月必填日必填時(shí)必填分至必填年必填月必填日必填時(shí)必填分6.安全措施（必要時(shí)可附頁繪圖說明）：下列由工作票簽發(fā)人填寫：下列由工作許可人填寫：本次工作應(yīng)拉開斷路器、隔離開關(guān)，應(yīng)取下熔斷器或熔絲（包括填寫前已拉開斷路器、隔離開關(guān)，已取下的熔斷器或熔絲）因本次工作已拉開斷路器、隔離開關(guān)

2、，已取下熔斷器或熔絲（包括本次操作前已拉開斷路器、隔離開關(guān)，已取下的熔斷器或熔絲）逐項(xiàng)填寫對應(yīng)填寫已執(zhí)行安措空白處填“以下空白”空白處填寫“以下空白”應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確切地點(diǎn)編號(hào)）已裝接地線、已合接地刀閘（注明確切地點(diǎn)編號(hào)）逐項(xiàng)填寫對應(yīng)填寫已執(zhí)行安措空白處填“以下空白”空白處填寫“以下空白”沒有則填寫“無”沒有則填寫“無”共有必填，沒有“/”組　共有必填，沒有“/”組應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)示牌：已設(shè)遮攔、已掛標(biāo)示牌：逐項(xiàng)填寫對應(yīng)填寫已執(zhí)行安措空白處填“以下空白”空白處填“以下空白”沒有則填寫“無”沒有則填寫

3、“無”工作地點(diǎn)保留帶電部分和注意事項(xiàng)：工作地點(diǎn)保留帶電部分和補(bǔ)充安全措施（不準(zhǔn)空白。若無補(bǔ)充寫“無”）逐項(xiàng)填寫對應(yīng)填寫已執(zhí)行安措空白處填“以下空白”空白處填“以下空白”沒有則填寫“無”沒有則填寫“無”7．工作票簽發(fā)人簽名：必填簽發(fā)日期：必填8.收到工作票時(shí)間：必填年必填月必填日必填時(shí)必填分工作許可人簽名：必填工作負(fù)責(zé)人簽名：必填9.批準(zhǔn)工作結(jié)束時(shí)間：必填年必填月必填日必填時(shí)必填分值長簽名必填10.上述運(yùn)行必須采取的安全措施（包括補(bǔ)充部分）已全部正確執(zhí)行，已由工作許可人和工作負(fù)責(zé)人共同現(xiàn)場確認(rèn)完畢。許可開始工作時(shí)間：

4、必填年必填月必填日必填時(shí)必填分工作負(fù)責(zé)人簽名：必填工作許可人簽名：必填11.工作開工前，工作負(fù)責(zé)人已將分工情況、安全措施布置情況、危險(xiǎn)點(diǎn)及安全注意事項(xiàng)、保留的帶電部分向全體工作班成員交待清楚。全體工作班成員接受交待確認(rèn)簽名：必填，工作班全體成員親自簽名______________________________________________________________________________________________________________________________________

5、___________________________________________________________________________________________________12.工作負(fù)責(zé)人變更：有必填，沒有“/”原工作負(fù)責(zé)人離去，變更：有必填，沒有“/”為工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人簽名：有必填，沒有“/”工作許可人簽名：有必填，沒有“/”原、現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人對工作任務(wù)、安全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)及安全注意事項(xiàng)、保留的帶電部分已全部進(jìn)行交接。原工作負(fù)責(zé)人：有必填，沒有“/”現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人：有必填，沒有“/”13

6、.工作班成員變更:新增工作班成員必須按本票第11項(xiàng)要求接受工作負(fù)責(zé)人相關(guān)交待，并確認(rèn)簽名。工作負(fù)責(zé)人簽名：有必填，沒有“/”新增工作班成員簽名：有必填，沒有“/”14．工作票延期：有效期延長到有必填，沒有“/”年同左月同左日同左時(shí)同左分工作負(fù)責(zé)人簽名：有必填，沒有“/”工作許可人簽名：有必填，沒有“/”15.檢修設(shè)備需試運(yùn)，工作票押回：（以下表格有必填，沒有“/”）序號(hào)工作票押回，檢修工作停止時(shí)間：工作許可人工作負(fù)責(zé)人安全措施重新做好，再次許可開工時(shí)間：工作許可人工作負(fù)責(zé)人　1　　　　　　　2　　　　　　　3　　　

7、　　　16．工作終結(jié)：全部工作于必填年必填月必填日必填時(shí)必填分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名：必填工作許可人簽名：必填17.工作票終結(jié)：臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)。未拆除或未拉開的接地線編號(hào)等共有必填，沒有“/”組、接地刀閘（小車）共有必填，沒有“/”副（臺(tái)），已匯報(bào)值長。工作許可人簽名：必填必填年必填月必填日必填時(shí)必填分18.備注：（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人：有必填，沒有“/”負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)：有必填，沒有“/”_（地點(diǎn)及具體工作）（2）其

8、他事項(xiàng)_：有必填，沒有“/”