急診科留院觀察病歷.doc

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1、急診科留院觀察性別女姓名張桂珍病例編號2788567治療結果去向留觀急診科留院觀察病歷(首頁)姓名:張桂珍性別:女年齡:93歲住址(或單位):永寧縣楊和三期床號:1+入住時間:2016年3月28日10時20分接診醫(yī)師:王文主訴:間斷咳嗽咳痰2年,加重伴氣短3天。簡要病史(現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史等):體格檢查一般檢查患者自述2余年來間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴氣短,活動后加重,無發(fā)熱,無咯血,偶有端坐呼吸,無頭痛、頭暈,無視物旋轉及黑矇,自行服藥后可緩解(具體藥物不詳),3天前因受涼咳嗽

2、咳痰癥狀加重,并伴氣短、胸口不適,遂今日于我院急診科治療,病程中患者嘔吐3次伴胸口憋悶,嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往高血壓病史4年余。體溫(T)36.8°C脈搏(P)71次/分血壓(BP)130/SOmmHg呼吸(R)20次/分神智:竝,瞳孔:等大等圓,呼吸困難:有,紫纟甘:口唇,鼻唇溝:雙側對稱貧血:無、,鞏(結)膜:鞏膜未見黃染,結膜未見蒼白,皮疹:無。氣管位置:居中,頸靜脈怒張:無,肝頸逆流征:陰性,甲狀腺腫大:無。呼吸音:旦,干濕羅音:雙肺濕羅音,濁音區(qū):未見明顯擴大,心率:71次/分,心音:

3、正常,心律:齊,雜音:各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。壓痛:無腸鳴音:正常,氣過水聲:無,腹部包塊:無(消失),肋緣下0cm,扣擊痛:無。腹部:平軟,腹壁皮膚無黃染,未見靜脈曲張。反跳痛:(一),肝上界亙肋間腹水征:無。四肢、脊柱:神經(jīng)系統(tǒng)病理征:生理反射存在,病理反射未引出。??魄闆r(含傷情):體溫(T)36.8°C脈搏(P)71次/分血壓(BP)130/SOmmHg呼吸(R)20次/分,患者發(fā)育正常,急性病容,口唇輕度發(fā)纟甘,氣管居中,雙肺呼粗音粗并伴有濕啰音,心律齊,各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

4、音,雙下肢輕度浮腫,脊柱四肢活動無障礙。四肢活動正常,雙下肢輕度浮腫,四肢肌力5級,肌張力正常。脊柱無壓痛、叩擊痛。輔助檢查:胸部CT檢查示:1、慢支并感染,肺氣腫;2、心影增大,主動脈壁及雙側冠狀動脈鈣化,請結合臨床;3、雙側胸腔積液;4、胸椎椎體多發(fā)壓縮改變。血常規(guī)未見明顯異常。腹部彩超示:膽囊區(qū)未探及膽囊影像(餐后膽囊收縮?)肝胰脾雙腎未見明顯異常。腹部平片示:1、腹部平片未見明顯異常;2、右側肋膈角變鈍,請結合臨床。修正診斷:肺部感染胸腔積液冠心病心力衰竭高血壓病1、2、3、初步診斷:1

5、、肺部感染2、胸腔積液3、冠心病心力衰竭4、高血壓病醫(yī)師簽名:王文2016年3月28日醫(yī)師簽名:王文2016年3月28日處理:1、吸氧2、心電監(jiān)測、血氧監(jiān)測3、留院觀察4、藥物治療5%葡萄糖250mlX1瓶1250mlivgtt每天一次丹參川穹嗪5mlX2支」10mlivgtt每天一次0.9%氯化鈉100山1X1瓶-J100mlivgtt每天一次頭砲替哩鈉40mgX1支」40mgivgtt每天一次5%葡萄糖250mllOOinlX1瓶nlOOinlivgtt每天一次二釋丙茶堿0.25gX2支」5

6、givgtt每天一次咲塞米20mgX1支iv每天一次

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