案例分析：帶病投保也要賠付.doc

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1、案例分析：帶病投保也要賠付案情：2011年1月7FI,吳六英為自己的丈夫杜樹懷在某屮資壽險自貢屮心支公司投保了一份萬能險，保險期間為終身，基本保險金額10萬元，保險費4000元。同吋，吳六英還附加購買了一年期短險：無憂意外，基木保額3萬元，及無憂醫(yī)療A,基木保額1萬元。同年5刀31日，杜樹懷到地里種豆時不幸在坎邊踏空，摔倒在一人多高的坎下，入住自貢沿灘區(qū)人民醫(yī)院后被診斷為右胸肋骨骨折，并查岀陳舊性肺結(jié)核、疑似肺癌。摔倒重傷之后，杜樹懷的病情便越來越深。去年6月3日出院后即刻入住自貢市第一人民醫(yī)院，出院吋診斷為右

2、側(cè)胸部外傷，右側(cè)第5跟肋骨骨折，右屮肺癌等。6月23日，杜再次被送進(jìn)醫(yī)院，被確診為肺癌。半個月后，2011年7月29R,吳六英和兩個女兒向保險公司遞交了理賠申請材料，要求賠付。保險公司接到材料后，迅速展開了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杜樹懷曾因右上肢及胸痛半月于2010年11月11日入院，CT報告單載明其可能患有肺癌。而在投保吋，保險公司業(yè)務(wù)員曾詢問杜樹懷，“過去一年是否患病去醫(yī)院進(jìn)行過檢查或治療，以及是否患有肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病”等，但吳六英及杜樹懷均作出了否定的冋答。據(jù)此保險公司認(rèn)為杜樹懷投保前“帶病”而在投保吋未書面告知。

3、2011年8月180,保險公司解除了保險合同，并通知吳六英不予退還保費。但考慮到吳六英家庭情況，保險公司10月11FI還是退還了4000元保費。分析：“帶病投?！币恢北槐姸啾ｋU公司列入“免責(zé)條款”。但這并不意味著保險公司據(jù)此就擁有了尚方寶劍，一旦錯過解除合同的法定期限，保險合同將繼續(xù)有效，“免責(zé)”不再是護(hù)身符。本案的爭議焦點是：保險公司是否在法律規(guī)定的期限內(nèi)解除了保險合同以及保險公司是否應(yīng)該理賠；如果應(yīng)半理賠，又該怎樣確定理賠金額。本案屮，吳六英明知被保險人在投保前不足2個月內(nèi)曾住院治療，并被診斷為陳舊性肺結(jié)核

4、，但在投保時未盡如實告知義務(wù)。根據(jù)《保險法》第二款和第四款等規(guī)定，保險公司有權(quán)解除合同，亦不予退還保險費。保險公司在知道投保人未盡如實告知義務(wù)后，是否已在法定的30日之內(nèi)作出解除保險合同的決定是本案的關(guān)鍵?！侗ｋU法》第十六條第三款規(guī)定，自保險公司知道有解除事由ZFI起，超過30H不行使而消滅。根據(jù)相關(guān)資料顯示，吳六英于2011年6月30日之前，向保險公司業(yè)務(wù)員遞交了杜樹懷因摔傷住院理賠的全部中請材料，包括有杜樹懷患有癌癥的診斷記錄，但是保險公司未及吋進(jìn)行審核。杜樹懷死后，吳六英再次提起索賠，根據(jù)這些索賠資料，保

5、險公司就應(yīng)半知道有解除事由出現(xiàn)，但直到8月18日才作出解除合同的決定，已經(jīng)超過法定的期限，解除權(quán)已消滅，根據(jù)合同的約定，應(yīng)予以賠償。不過，杜樹懷并非意外死亡，故吳六英不能要求保險公司支付意外死亡保險金3萬元。