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《難治性高血壓介入治療波瀾再起.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、難治性高血壓介入治療波瀾再起！2014年初，SymplicityHTN-3研究爆冷，射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)(RDN)治療難治性高血壓未獲陽性結(jié)果，高血圧介入治療遭質(zhì)疑。時隔一年，《柳葉刀》(Lancet)雜志分別于1月23H和1月2611在線刊登兩篇研究，探討骼動靜脈吻合術(shù)及RDN的療效和安全性。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院蔣雄京教授和張宇清教授對兩項研究進行了解讀。ROXCONTROLHTN研究該研究為開放標簽設(shè)計，納入83例難治性高血壓患者，其屮44例接受常規(guī)藥物聯(lián)介置入骼動靜脈吻合裝置治療，39例接受常規(guī)藥物治療
2、。6個月隨訪結(jié)果顯不，診室收縮壓平均變化在骼動靜脈吻合術(shù)組為-26.9mmHg[標準差(SD)為23.9,P<0.0001],在常規(guī)治療組為-3.7mmHg(SD為212P=0.31)；24小時動態(tài)收縮壓平均變化在傑動靜脈吻合術(shù)組為-13.5mmHg(PC0.0001),在常規(guī)治療組為?0.5mmHg(P=0.86)。骼動靜脈吻合術(shù)組29%的患者岀現(xiàn)麻期同側(cè)靜脈狹窄，可以川血管球囊成形術(shù)或置入支架治療。(1月23口在線發(fā)表)DENERHTN研究該研究為開放標簽設(shè)計，納入101例難治性高血壓患者，其中48例接受標準
3、化階梯治療(SSAHT)聯(lián)合RDN,53例僅接受SSAHT治療。6個月隨訪結(jié)果顯示，日間動態(tài)收縮壓平均變化在SSAHT聯(lián)合RDN組為一15.8mmHg(95%可信區(qū)間：一19.7~—11.9),在SSAHT組為一9.9mmHg(-13.6--6.2)；校正基線血壓后兩組差別為一5.9mmHg[-11?3~-0.5(P=0.0329)]0共發(fā)生3例RDN治療相關(guān)輕微不良事件：2例腰痛，1例輕微腹股溝血腫。兩組患者隨訪期間均岀現(xiàn)相似的輕微估計腎小球濾過率下降。(1月26II在線發(fā)表)翳動靜脈吻合術(shù)作用原理在同期述評屮
4、，來自澳大利亞貝克IDI心臟與糖尿病研究所的施萊希(MarkusSchlaich)和黑林(DagmaraHering)博士指出，盡管很多醫(yī)生對高血壓介入治療持懷疑態(tài)度，但患者普遍不愿改變生活方式及藥物治療依從性差是不爭的事實。張宇清教授指出，研究者主要從Windkessel模型原理出發(fā)，即高血壓形成的重要原因Z—是動脈順丿、0性較并，利用動靜脈吻合方法將下肢靜脈血管床并入動脈系統(tǒng)，從而改善大動脈(C1)和小動脈(C2)的順應(yīng)性，達到降壓目的，這定其構(gòu)思巧妙的方面。而結(jié)果也證明了這種方法降壓的有效性，舒張壓下降更明
5、顯反映岀C2的改善稈度更顯著。為避免吻介口過人，研究者刻意將吻合口確定在4mm,避免導(dǎo)致心功能不全發(fā)生，在隨訪期內(nèi)也并未發(fā)現(xiàn)心衰等嚴重不良反應(yīng)。蔣雄京教授認為，ROXOONTRDLHTN研究探索了一種新穎的技術(shù)，其創(chuàng)新性值得鼓勵。但從原理看卻存在一些問題。骼動靜脈吻介術(shù)主要作用原理是人為制造一個動靜脈痿，將動脈血引入下肢靜脈，靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性較好，由此能提高動脈順應(yīng)性。動脈血被引入靜脈Z品，形成了臨時“儲池”，這相當于“建造”一個“水庫”，減少了有效循環(huán)血量，從而降低血壓。但從血液動力學(xué)艮理看，如果較大的動靜脈痿持
6、續(xù)存在，患者心輸出量會明顯增加，交感系統(tǒng)會激活，導(dǎo)致血壓回升。長期預(yù)后如何？終點事件是否會下降？閃光的一定是金了？新技術(shù)安全性和遠期療效不明Schlaich和Hering博士、蔣雄京教授、張宇清教授均認為，29%的患者發(fā)生同側(cè)靜脈狹窄,這個問題不容忽視，這個比例遠高于SimplicityHTN系列研究中器械相關(guān)的不良事件發(fā)生Schlaich和Hering認為，盡管新技術(shù)有效性顯而易見，但投入臨床使川還為Z過早。除了靜脈狹窄并發(fā)癥，患者長期預(yù)示、品續(xù)抗栓治療、新技術(shù)對心輸岀量和血液動力學(xué)的影響祁是需要關(guān)注的重要問題
7、。骼動靜脈吻合術(shù)組患者舒張壓的減少與收縮斥同樣明顯，因而該手術(shù)對于伴隨冠心病或孤立性收縮期高血壓患者的煤響需要進一步評估。張宇清教授認為，在遠期療效方面，雖然吻合口較透析時動靜脈痿口更小，但仍會造成心輸出最增加，這是否會引起交感興奮性增高或其他代償機制產(chǎn)生作川，進而導(dǎo)致H他不良結(jié)局,遠非目前研究能夠解決。而目前研究者也未報告心率變化數(shù)值，原因不得而知。該研究未設(shè)置假手術(shù)組，這…問題同樣得到了以上所有專家的關(guān)注。再議RDN,假手術(shù)紐“缺席”是“痛點”Hering博士指出，SimplicityHTN-3的研究設(shè)計存在
8、一些缺陷，包括介入醫(yī)師缺乏經(jīng)驗、篩杳期間及6個月隨訪期間慮者用藥發(fā)生改變、患者用藥依從性不統(tǒng)一?、手術(shù)療效未經(jīng)驗證等。DENERHTN研究在試驗設(shè)計上遠優(yōu)于SymplicityHTN-3研究，包括兩組患者均接受標準化階梯治療、使用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評估用藥依從性等，第一次RDN于術(shù)皆在經(jīng)驗豐常的介入醫(yī)師指導(dǎo)下完成。張寧清教授指出，在DENERHT
