模-板-工-程-安-全-驗(yàn)-收-表.doc

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1、模板工程安全驗(yàn)收表工程名稱：工程地址：支撐系統(tǒng)選用材質(zhì)：木支撐□鋼支撐□驗(yàn)收部位：支摸最大高度：支摸日期：拆模日期：安徽徽杰建設(shè)工程有限公司編印模板工程安全驗(yàn)收表序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果自驗(yàn)項(xiàng)目部驗(yàn)公司驗(yàn)1管理施工前，應(yīng)編制專項(xiàng)施工方案，方案應(yīng)根據(jù)混凝土輸送方法制定針對(duì)性的安全措施。支撐系統(tǒng)必須有設(shè)計(jì)計(jì)算書。2專項(xiàng)方案須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師審批簽字蓋章。3支拆模板前，必須進(jìn)行針對(duì)性的技術(shù)交底，雙方履行簽字手續(xù)。4材料要求鋼模板及其配件應(yīng)按現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《組合鋼模板》GBJT1設(shè)計(jì)制作，其材質(zhì)應(yīng)符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《碳素結(jié)構(gòu)剛》（GB/T7

2、00）中的Q235—A的規(guī)定。鋼模板及其配件出廠時(shí)，必須有出廠合格證。5木模板及其支撐的材質(zhì)應(yīng)符合《木結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50206-2002）中的承重結(jié)構(gòu)選材標(biāo)準(zhǔn)，材質(zhì)不應(yīng)低于IIa等級(jí)；且不得使用腐朽、折裂、變形、枯節(jié)的木材。板材應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。6支撐系統(tǒng)支撐系統(tǒng)桿件間距、接頭方法、剪刀撐等設(shè)置應(yīng)符合施工方案設(shè)計(jì)要求。7上下層對(duì)應(yīng)的模板支柱應(yīng)設(shè)置在同一豎向中心線上。8構(gòu)造要求立柱應(yīng)支撐在堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)或結(jié)構(gòu)上，應(yīng)有可靠的防下沉措施。底部應(yīng)有墊板，且不得用磚墊高。9扣件鋼管式模板支架的立桿應(yīng)符合：（1）必須設(shè)縱、橫向掃地桿。縱

3、向掃地桿應(yīng)固定在距立桿底不大于200mm，橫向掃地桿應(yīng)固定在緊靠縱向掃地桿下方的立桿上。（2）立桿底層步距不應(yīng)大于2m，立桿上部伸出頂層水平桿中心線至模板支撐點(diǎn)的長度不應(yīng)大于300mm。（3）立桿接長應(yīng)采用對(duì)接扣件連接，相鄰立桿接頭應(yīng)錯(cuò)開500mm以上，且不得在同一步架內(nèi)，接頭偏離主節(jié)點(diǎn)距離不大于300mm。（4）當(dāng)梁底模板支架立桿采用單立桿時(shí)，應(yīng)設(shè)在粱模板中心線處，其偏心距不應(yīng)大于25mm。10扣件鋼管式滿堂模板支架的支撐設(shè)置應(yīng)符合：（1）支架四邊與中間每隔四排支架立桿應(yīng)設(shè)置一道縱向剪刀撐，由底至頂連續(xù)設(shè)置。（2）高于4m的模板支架，其兩端與中

4、間每隔4排立桿從頂層開始向下每隔2步設(shè)置一道水平剪刀撐；11模板安裝支拆模板時(shí)，2m以上高處作業(yè)必須有可靠的立足點(diǎn)，并有相應(yīng)的安全防護(hù)措施。12支設(shè)3.5m以上的立柱、梁的模板時(shí)，必須搭設(shè)腳手架。13五級(jí)以上大風(fēng)，應(yīng)停止模板的吊運(yùn)作業(yè)。序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果自驗(yàn)項(xiàng)目部驗(yàn)公司驗(yàn)14施工荷載模板上或支撐桿上施工荷載不得超過設(shè)計(jì)規(guī)定，且不得集中堆放。15模板存放各種模板存放應(yīng)分類、整齊、不得堆放過高。16大模板存放應(yīng)有防傾倒措施。17模板拆除模板拆除前，須有混凝土強(qiáng)度報(bào)告，達(dá)到規(guī)定強(qiáng)度值后，并經(jīng)拆模申請(qǐng)批準(zhǔn)后，方可拆除。18拆除模板區(qū)域應(yīng)設(shè)置警戒

5、，且有人監(jiān)護(hù)。19不得留用未拆除的懸空模板。20后澆帶模板必須按方案設(shè)計(jì)規(guī)定要求拆除。21運(yùn)輸?shù)缆吩谀０迳蠎?yīng)鋪設(shè)穩(wěn)定、牢固的混凝土運(yùn)輸走道墊板。22泵送管道應(yīng)安放在穩(wěn)定的支架上，不得直接連在模板支架上。23作業(yè)壞境模板的預(yù)留孔洞、電梯井口、臨邊等處，應(yīng)加蓋或設(shè)置防護(hù)欄桿，并設(shè)置安全網(wǎng)。24垂直作業(yè)上下必須有可靠的防護(hù)隔離措施。25裝拆作業(yè)過程中，除操作人員外，下面不得站人，高處作業(yè)時(shí)，操作人員應(yīng)正確系掛安全帶。補(bǔ)充內(nèi)容模板工程驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)自驗(yàn)結(jié)論簽字年月日使用單位（項(xiàng)目部）復(fù)驗(yàn)結(jié)論簽字（章）年月日公司技術(shù)部門復(fù)驗(yàn)結(jié)論簽字（章）年月日公司安全部門驗(yàn)

6、收結(jié)論簽字（章）年月日模板工程驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論簽字（章）年月日模板工程安全驗(yàn)收表序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果自驗(yàn)項(xiàng)目部驗(yàn)公司驗(yàn)1管理施工前，應(yīng)編制專項(xiàng)施工方案，方案應(yīng)根據(jù)混凝土輸送方法制定針對(duì)性的安全措施。支撐系統(tǒng)必須有設(shè)計(jì)計(jì)算書。2專項(xiàng)方案須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師審批簽字蓋章。3支拆模板前，必須進(jìn)行針對(duì)性的技術(shù)交底，雙方履行簽字手續(xù)。4材料要求鋼模板及其配件應(yīng)按現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《組合鋼模板》GBJT1設(shè)計(jì)制作，其材質(zhì)應(yīng)符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《碳素結(jié)構(gòu)剛》（GB/T700）中的Q235—A的規(guī)定。鋼模板及其配件出廠時(shí)，必須有出廠合格證。5木

7、模板及其支撐的材質(zhì)應(yīng)符合《木結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50206-2002）中的承重結(jié)構(gòu)選材標(biāo)準(zhǔn)，材質(zhì)不應(yīng)低于IIa等級(jí)；且不得使用腐朽、折裂、變形、枯節(jié)的木材。板材應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。6支撐系統(tǒng)支撐系統(tǒng)桿件間距、接頭方法、剪刀撐等設(shè)置應(yīng)符合施工方案設(shè)計(jì)要求。7上下層對(duì)應(yīng)的模板支柱應(yīng)設(shè)置在同一豎向中心線上。8構(gòu)造要求立柱應(yīng)支撐在堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)或結(jié)構(gòu)上，應(yīng)有可靠的防下沉措施。底部應(yīng)有墊板，且不得用磚墊高。9扣件鋼管式模板支架的立桿應(yīng)符合：（1）必須設(shè)縱、橫向掃地桿?？v向掃地桿應(yīng)固定在距立桿底不大于200mm，橫向掃地桿應(yīng)固定在緊靠縱向掃地桿

8、下方的立桿上。（2）立桿底層步距不應(yīng)大于2m，立桿上部伸出頂層水平桿中心線至模板支撐點(diǎn)的長度不應(yīng)大于300mm。（3）立桿接長應(yīng)采用對(duì)接