家長問卷表（智殘）.doc

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1、家長問卷表家長同志：你好！你的孩子已到了入學(xué)年齡，雖然孩子伴有智力殘疾，但近年來全國各地都有許多普通小學(xué)成功接納了智力殘疾兒童隨班就讀。我們請你回答的這份問卷為的是通過你的參與，使我們能全面地了解你的孩子，以便考慮其入學(xué)安置問題。請你先仔細(xì)閱讀問卷中的每一道問題，然后再題目下面的幾個(gè)答案中選擇一個(gè)答案，在相應(yīng)的答案上畫√，或在內(nèi)寫上你的想法或要求。如有不清楚的地方可要求我們解釋；如填寫有困難，可以口頭講，由我們協(xié)助你填寫。謝謝！測查單位名稱：年月日一、孩子個(gè)性情況1、你的孩子經(jīng)常在家喜歡做什么事？A玩玩具B和鄰居小朋友玩C看電視D干活兒其它2、你的孩子膽子大嗎？A大B較大C小D很小E

2、說不清3、你的孩子經(jīng)常發(fā)脾氣嗎？A經(jīng)常B不經(jīng)常C很少D從不4、你要求孩子做某件事，孩子順從嗎？A很順從B有時(shí)順從C較固執(zhí)D很固執(zhí)E說不清5、在家庭生活中，孩子會向你表示要做什么或不要做什么嗎？A會主動表示B在別人啟示下會表示C表示不清楚D從不表示E說不清6、你的孩子在做自己喜歡的事情時(shí)能堅(jiān)持嗎？A能B一般能C只能堅(jiān)持一會兒D不能E說不清7、在平日生活中，你的孩子好奇心強(qiáng)嗎？A很強(qiáng)B較強(qiáng)C一般D沒有E說不清8、你的孩子能獨(dú)立做些簡單的生活自理勞動或家務(wù)勞動嗎？A能B有時(shí)能C需要?jiǎng)e人幫助D不能E說不清二、孩子交往情況1、你的孩子得到別人送的玩具或食物時(shí)，會向別人表示感謝嗎？A會說“謝謝”

3、B會用表情動作表示C需要?jiǎng)e人啟示D經(jīng)啟示也無表示E不僅無表示而且躲避2、你的孩子常和別人爭要東西嗎？A經(jīng)常如此B偶爾發(fā)生C極少發(fā)生D從未發(fā)生E說不清3、你的孩子好當(dāng)眾撒嬌磨人嗎？A經(jīng)常如此B偶爾發(fā)生C極少發(fā)生D從未發(fā)生E說不清4、當(dāng)家中來客人時(shí)你的孩子如何表示？A有禮貌B沒什么表示C有時(shí)躲避D主動躲避E說不清5、你的孩子愿意找其他小朋友一起做游戲或干活兒嗎？A經(jīng)常主動找B有時(shí)主動找C別的小朋友找時(shí)同去D別的小朋友找時(shí)也不去E說不清6、你出門訪友或購物時(shí)，你的孩子愿意同行嗎？A很愿意B帶著去也行C不愿去D怎么要求也不去E不但不去還要吵鬧三、家長對孩子上學(xué)的態(tài)度1、你考慮過孩子上學(xué)的問題

4、嗎？A經(jīng)?？紤]B有時(shí)考慮C別人提醒時(shí)才考慮D無所謂E從未考慮1、你覺得殘疾孩子上學(xué)讀書有必要嗎？A很有必要B有必要C讀不讀書影響不大D沒必要E從未考慮2、你聽過殘疾孩子可以在普通學(xué)校隨班就讀嗎？A聽說過B聽說過但不知什么是隨班讀讀C從未聽說過四、家長對孩子入學(xué)安置的要求你的孩子入學(xué)有什么要求？A在就近小學(xué)讀書B學(xué)校遠(yuǎn)近無所謂，只要學(xué)校好就行C希望在特殊教育學(xué)校就讀如果你還有什么要求，請留言：你的回答到此結(jié)束，對你的合作再一次表示感謝！