翠屏區(qū)師生健康表.doc

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1、宜賓市翠屏區(qū)學(xué)校（幼兒園）師生健康卡本人姓名年齡性別現(xiàn)就讀（工作）學(xué)校（幼兒園）聯(lián)系方式工作崗位(或班級(jí))家庭住址本人近14天身體狀況健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：本人每天兩次（早、晚）體溫測(cè)試情況上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午共同居住的家庭成員身體健康狀況配偶（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼

2、吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：父親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：母親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：※本人假期是否去過疫情高發(fā)區(qū)是（）否（）教職工本人簽字※本人是否接觸過疫情高發(fā)區(qū)人員是（）否（）※本人是否與確診病例或疑似病例有接觸是（）否（）學(xué)生（幼兒）家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人簽字）※

3、是否被當(dāng)?shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔離是（）否（）若本人被當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求隔離，現(xiàn)是否達(dá)到解除隔離觀察條件已達(dá)到解除隔離條件（）未達(dá)到解除隔離條件（）當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：年月日備注：1.本表一式兩份，教職員工和學(xué)生（幼兒）各一份，返校時(shí)提交學(xué)校審核，學(xué)校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。2.師生返校（園）前每天體溫測(cè)試情況從2月22日起開始登記，其余請(qǐng)依次填寫記錄。3.健康卡應(yīng)由教職員工本人、家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。