急性冠脈綜合癥課件

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1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTECORONARYSYNDROME）概念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。類型及特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心臟性猝死（SCD）特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治急性胸痛占多數(shù)ACS的分類ACS的分類的演變80年代以前：透壁性與心內(nèi)膜下心肌梗死；80－90年代：Q波與非Q波心肌梗死；90年代以后：ST段抬高與非ST段抬高的不穩(wěn)定冠脈疾?。籄CS的分類AcuteCoronaryS

2、yndrome(ACS)NonST↑ST↑UAPNSTEMISTEMINQMIQWMI發(fā)病機(jī)理1）斑塊因素：（1）斑塊本身的特點(diǎn)（2）斑塊內(nèi)脂肪核心成分：（3）纖維帽結(jié)構(gòu)減弱和變薄：發(fā)病機(jī)理2)血栓作用：斑塊破裂或潰瘍面及暴露的內(nèi)膜下層具有高度的致血栓作用斑塊中巨噬細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，是凝血酶形成的強(qiáng)刺激劑斑塊和內(nèi)膜下層的膠原是最強(qiáng)的血小板激活物質(zhì)共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受體(GPⅡb--Ⅲa受體)形成血小板聚集發(fā)病機(jī)理3)冠狀動(dòng)脈血栓與ACS斑塊破裂，血栓形成，冠狀動(dòng)脈堵塞根據(jù)堵塞程度、部位、持續(xù)時(shí)間不同其臨床表現(xiàn)也不一：較穩(wěn)定堵塞性血栓→引起急性

3、Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓→根據(jù)心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度可出現(xiàn)：不穩(wěn)定性心絞痛非Q波性心肌梗死斑塊破裂因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關(guān)因素：(1)炎癥——斑塊裂處、活化T淋巴細(xì)胞積聚、活化T淋巴細(xì)胞釋放或激活巨噬細(xì)胞(為穩(wěn)定斑塊6~9倍)(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc↑，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(guān)(4)血管收縮——5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遺傳因素ACS診斷臨床表現(xiàn)心電圖ST段壓低>0.5mmST段抬高>1

4、.0mmT波倒置酶學(xué)指標(biāo)診斷Ⅰ病史1、胸痛特點(diǎn)2、CAD既往史3、性別4、年齡5、危險(xiǎn)因素診斷Ⅱ臨床表現(xiàn)Ⅰ1、典型缺血性心臟疼痛靜息性AP（>20min）新近發(fā)生嚴(yán)重AP（發(fā)病時(shí)間2個(gè)月內(nèi)）惡化性AP2、不典型缺血性心臟疼痛靜息性疼痛上腹痛初發(fā)的消化不良胸部刺痛（22％）逐漸加重呼吸困難胸部觸痛（7％）診斷Ⅱ臨床表現(xiàn)ⅡUA-AP四種臨床狀況1、惡化勞累性AP：原有SAP，一個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、程度、時(shí)限、誘因變化、NG療效2、初發(fā)勞累AP：一個(gè)月內(nèi)發(fā)生AP，較輕負(fù)荷誘發(fā)3、靜息性AP（包括變異性AP）4、繼發(fā)性UA：如貧血、甲亢、感染、心律失常等誘發(fā)AP診斷Ⅲ體格檢查

5、目的：排除（1）非心源性疼痛；（2）非缺血性心臟?。ㄐ陌?、瓣膜疾病）；（3）心外原因（氣胸痛）診斷Ⅳ心電圖Ⅰ靜息ECG－診斷ACS關(guān)鍵1、如何做ECG：發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息ECG癥狀消失時(shí)再做ECG與過去ECG對(duì)照從中篩選或排除心包炎、肺梗死、心肌病等2、如何分析ECG：ST移位或T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST段上移>1mm（胸導(dǎo)>2mm）提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST上移：MI進(jìn)展標(biāo)志短暫ST上移：變異性AP特征ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS（5％）T波改變；胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”:LAD嚴(yán)重狹窄診斷Ⅴ心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物1、心肌肌

6、鈣蛋白T/I（CTnT/CTnI）肌鈣蛋白有3種：CTnT－心肌CTnI－心肌CTnC－骨骼肌肌鈣蛋白:CTnT/CTnI比值：>5為ACS>3.9為UA3.8為混合性①基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；診斷Ⅴ③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1?g/L)2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、纖維蛋白原/D-=聚體，c-R

7、P(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo))4、肌紅蛋白（MG）2h出現(xiàn)4－8h高峰持續(xù)<24h診斷ⅥUCG作用：(1)LVEF：是ACS重要預(yù)后變量(2)缺血時(shí)，LV壁暫時(shí)局限性運(yùn)動(dòng)↓或消失診斷ⅦCAG(冠脈造影)TIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：(四級(jí))0級(jí)(無灌注)1級(jí)(滲透而無灌注)2級(jí)(部分灌注)3級(jí)(完全灌注)作用：(1)提供有無CA疾病及嚴(yán)重性，“金標(biāo)準(zhǔn)”(2)LVEFACS診斷ACS是一種中間狀態(tài)；對(duì)此類患者難于立即判斷預(yù)后；UAP和MI初診時(shí)難于鑒別；隨著年齡的增長(zhǎng)（特別是>65歲以上），發(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)增加；缺血發(fā)作越頻繁，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)

8、性越大；急