內(nèi)科學(xué)_消化性潰瘍.ppt

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1、消化性潰瘍（pepticulcer)第四篇消化系統(tǒng)疾病【目的和要求】1、掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治原則2、熟悉消化性潰瘍的治療3、了解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機理【消化性潰瘍】定義，流行病學(xué)病因和發(fā)病機理胃鏡及病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷及鑒別診斷治療的目的和原則【定義】消化性潰瘍(pepticulcer，PU)胃腸道粘膜被自身消化而形成潰瘍可發(fā)生于食管、胃和十二指腸、胃-空腸吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)最常見與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛or潰瘍？潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌

2、層，不同于糜爛【流行病學(xué)】消化性潰瘍是全球性常見病本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見，DU多見于青壯年，而Gu多見于中老年，前者發(fā)病高峰比后者約早10年男性患病比女性較多臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為3：1，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū)GU所占的比例有增加胃酸、胃蛋白酶侵襲黏膜防御【病因和發(fā)病機制】幽門螺桿菌(HP)NSAID遺傳因素其他：應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律、精神緊張黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃酸／胃蛋白酶的侵蝕>黏膜防御=胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化=潰瘍形成【病因和發(fā)病機制】(一)幽門螺桿菌(Helicol~acter

3、’pylori，HP)兩方面的證據(jù)：①消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌檢出率顯著高于對照組的普通人群，在DU的檢出率約為90-100％、GU約為90％～80％②成功根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復(fù)發(fā)率50％～70％，而根除幽門螺桿菌可使?jié)儚?fù)發(fā)率降至5％以下至于何以在感染幽門螺桿菌的人群中僅有少部分人(約15％)發(fā)生消化性潰瘍，一般認為，這是幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境因素三者相互作用的不同結(jié)果幽門螺桿菌感染導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的確切機制尚未闡明Warren&Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎幽門螺桿菌【病因和發(fā)病機制】(二)藥物長期服用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯

4、吡格雷、化療藥物等患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險性顯著高于普通人群。在長期服用NSAIDs患者中約10％～25％可發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍NSAIDs引起的潰瘍以GU較DU多見NSAIDs通過削弱黏膜的防御和修復(fù)功能而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病NSAIDs和幽門螺桿菌是引起消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立因素，至于兩者是否有協(xié)同作用則尚無定論【病因和發(fā)病機制】(三)遺傳易感性部分消化性潰瘍有家族遺傳因素(四)胃排空障礙反流致胃黏膜損傷排空延遲、食糜滯留刺激胃竇G細胞分泌促胃液素【誘因】應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律和長期精神緊張等心理因素概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)

5、果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用胃潰瘍發(fā)生以黏膜屏障功能降低為主十二指腸潰瘍以高胃酸分泌為主【與消化性潰瘍相關(guān)的病因和疾病】感染HP、單純皰疹病毒、結(jié)核、巨細胞病毒藥物NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物遺傳高胃酸胃排空障礙十二指腸-胃反流激素胃竇G細胞功能亢進、促胃液素瘤、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥血供不足或血流淤滯休克、肝硬化浸潤性疾病克羅恩病、結(jié)節(jié)病手術(shù)后狀態(tài)胃竇切除術(shù)后放射治療【胃鏡及組織病理】DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物，活動性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫潰瘍淺者累

6、及黏膜肌層，深者達漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔潰瘍愈合時周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中【臨床表現(xiàn)】上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性經(jīng)過病史幾年,十幾年,甚至幾十年②周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)；秋冬,冬春發(fā)作③節(jié)律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛DU為饑餓疼,進食緩解,有夜間痛④腹痛服用抑酸或抗酸劑緩解【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或

7、偏左。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等(二)體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征【特殊類型的消化性潰瘍】同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍以出血、穿孔為首發(fā)的潰瘍稱無癥狀性潰瘍正規(guī)抗?jié)冎委熚从臐兎Q難治性潰瘍【特殊類型