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《11規(guī)則海員體檢表》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、海船船員健康檢查表SeafarersMedicalExaminationForm姓名/Name：性別/Sex：任職崗位/Rank：出生日期/DateofBirth：國籍/Nationality:身份證號碼/護(hù)照號碼IDNo./PassportNo.：聯(lián)系電話/Tel.No.：新簽發(fā)健康證書號碼Numberofnewmedicalcertificate:4體檢須知：1．體檢應(yīng)在海事管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可的海船船員健康體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行。2．體檢者應(yīng)攜帶有效的身份證件。3．體檢前兩天禁止飲酒，體檢前一天晚8點(diǎn)后禁止飲食。4．海船船員健康檢查必
2、須按照本表所列項(xiàng)目進(jìn)行，不得減項(xiàng)。主檢醫(yī)師填寫檢查結(jié)果要規(guī)范，結(jié)論欄要如實(shí)寫明“合格”、“不合格”；如有限制，請列明；如不合格，簡要說明原因。5．血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項(xiàng)目，體檢醫(yī)師根據(jù)實(shí)際健康檢查情況可增加特殊檢查。6.超聲波檢查僅限于有癥狀或病史者，或者年滿40歲的男性和年滿35歲的女性。7.有船員職業(yè)限制和禁忌證癥狀的需進(jìn)行相關(guān)檢查。8．腹部超聲波檢查項(xiàng)目包括肝、膽、胰、脾、雙腎，婦科超聲波檢查項(xiàng)目包括子宮、雙側(cè)附件。9.健康檢查表應(yīng)附血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸
3、部X光檢查、心電圖、超聲波檢查、聽力檢查報告，餐飲服務(wù)船員還應(yīng)附大便細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)報告；“主檢醫(yī)師簽名”欄內(nèi)必須經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)師簽名，船員健康體檢機(jī)構(gòu)必須蓋公章，否則無效。10．海船船員健康體檢機(jī)構(gòu)、船員服務(wù)機(jī)構(gòu)、船員用人單位、海事管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對船員醫(yī)學(xué)隱私予以保護(hù)。11．船員應(yīng)向海船船員健康體檢機(jī)構(gòu)提供真實(shí)的醫(yī)學(xué)信息。4海船船員健康檢查記錄檢查日期：年月日1.是否有下列情況：有∨沒有×1.1眼科疾病/視力障礙□1.17睡眠障礙□1.2高血壓□1.18吸煙史□1.3心臟/血管疾病□1.19手術(shù)史□1.4心臟手術(shù)□1.20暈厥史□1
4、.5靜脈系統(tǒng)疾病□1.21昏迷史□1.6肺部疾病□1.22精神系統(tǒng)疾病□1.7血液病□1.23抑郁癥□1.8糖尿病/甲狀腺疾病□1.24自殺傾向□1.9消化系統(tǒng)疾病□1.25記憶障礙□1.10泌尿系統(tǒng)疾病□1.26平衡障礙□1.11皮膚病□1.27嚴(yán)重頭痛□1.12過敏性疾病□1.28五官疾病□1.13傳染病□1.29骨折、關(guān)節(jié)脫位□1.14疝氣□1.30腫瘤□1.15生殖系統(tǒng)疾病□1.31夜游癥□1.16妊娠□1.32其他疾病史□(以上內(nèi)容由船員本人在體檢前填寫完成)2.本人聲明：以上填寫內(nèi)容真實(shí)。船員簽名：3．上述情況
5、如有存在,請詳細(xì)描述。醫(yī)生簽名：l填表請用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。l過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院。4以下均由檢查醫(yī)師填寫，涂改無效。Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.姓名/Name：性別/Sex：年齡/Age：任職崗位/Rank：貼近期2寸免冠白底彩照，船員健康檢查機(jī)構(gòu)蓋騎縫章五官系統(tǒng)(Vision＆Hearing)裸眼遠(yuǎn)視力：左右裸眼近視力：左右色覺:矯正遠(yuǎn)視力：左右矯正近視力：左右暗適應(yīng):視野：左右電測聽力：左右有無復(fù)視：語言：其他：意見(po
6、intofview)： 聽力是否滿足要求(hearingissatisfactory)是Yes□否No□ 視覺是否滿足要求(visionissatisfactory)是Yes□否No□醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：外科(Surgery)身高cm體重kg甲狀腺皮膚脊柱四肢泌尿生殖器淺表淋巴結(jié)其他意見(pointofview)：是否有各種限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No□醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：內(nèi)科(InternalMedicine)血壓/m
7、mHg心律脾臟呼吸音神經(jīng)反射肌力心率次/分感覺肝臟腎臟腸鳴音平衡協(xié)調(diào)呼吸頻率次/分其他意見(pointofview)：是否有各種限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No□醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：心電圖(ECG)：醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：超聲波檢查(B-ultrasound):醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：胸部X線檢查(ChestX-ray)：醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：化驗(yàn)檢查（Laboratoryex
8、amination)：血型：船員職業(yè)限制和禁忌證（Occupationalrestrictionsandcontraindication）：醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：結(jié)論(Conclusion)：主檢醫(yī)師簽名/日期：(signatureoftherecognizedmedicalp
