1例胸腹部聯(lián)體兒分離術(shù)術(shù)后的早期(完整)

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1、1例胸腹部聯(lián)體兒分離術(shù)術(shù)后的早期監(jiān)護【摘要】本文總結(jié)了1例胸腹聯(lián)體兒行肝臟分離術(shù)術(shù)后早期監(jiān)護的護理措施。術(shù)后通過加強循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護，做好體溫管理、傷口觀察及護理，嚴密監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，及時監(jiān)測血糖變化、加強肝功能監(jiān)測、預防感染等護理措施，患兒生命體征平穩(wěn)，肝功能正常，無并發(fā)癥，順利轉(zhuǎn)出PICU。【關(guān)鍵詞】胸腹聯(lián)體兒；分離術(shù)；早期監(jiān)護聯(lián)體兒是一種極為罕見的先天畸形，在5萬至10萬次懷孕中有一例發(fā)生。它是由單獨的一個受精卵分裂而成。與正常的單卵雙胞胎妊娠過程不同的是，受精卵在最初兩星期內(nèi)沒能完全分離

2、，局部分離的受精卵繼續(xù)成熟，結(jié)果便形成了一個連體的胎兒。大多數(shù)連體胎兒在胚胎期就死亡了，能分娩下來的約為20萬分之一。生后由于大多有心聯(lián)合及復雜的心血管畸形，所以90%的聯(lián)體兒不適合手術(shù)分離，能成功進行分離手術(shù)，手術(shù)后兩嬰兒均存活相當罕見【1】。我院于2009年2月19日收治了1例胸腹聯(lián)體女嬰，經(jīng)過精心的術(shù)前準備及嚴密的術(shù)后監(jiān)護，分離手術(shù)成功，術(shù)后均存活。1病例介紹聯(lián)體兒為棄嬰，具體胎次及妊娠情況不詳。收入時體重2.9Kg，反應一般，全身皮膚輕度黃染，胸骨下段至臍部相接，連接部長約6cm，周徑18cm，

3、超聲檢查示肝臟及胸骨相連；心臟彩超及CT示A嬰先天性心臟?。撼C正性大動脈轉(zhuǎn)位、單心房、肺動脈瓣狹窄，B嬰先天性心臟病：單心室、單心房、主動脈右弓右降、二尖瓣閉鎖、肺動脈狹窄伴粗大體肺側(cè)枝血管形成。經(jīng)過精心的術(shù)前準備，體重增至3.3Kg，于3月10日行聯(lián)體雙胎分離術(shù)，分離術(shù)后雙胎均成活，送PICU監(jiān)護，經(jīng)過積極的治療及嚴密的監(jiān)測，患兒病情穩(wěn)定，于3月18日轉(zhuǎn)NICU繼續(xù)治療，于4月27日出院，住院天數(shù)67天，出院時體重A嬰2.8Kg，B嬰2.4Kg。2術(shù)后監(jiān)護2.1循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護聯(lián)體兒分離術(shù)后入PICU監(jiān)護

4、，由于聯(lián)體兒合并嚴重的心血管畸形，為早產(chǎn)低體重兒，加上術(shù)中體液、血容量的喪失，術(shù)后腹內(nèi)壓增加導致膈肌上移及長期側(cè)臥位的糾正等，患兒術(shù)后生命體征不穩(wěn)定。予持續(xù)心電、氧飽和度、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測各項參數(shù)的變化，調(diào)好報警界限，及時發(fā)現(xiàn)異常及時分析原因并及時處理。B嬰早期心率快，氧飽和度低，及時根據(jù)患兒的中心靜脈壓調(diào)整輸液速度及使用多巴胺。由于患兒合并復雜型先天性心病臟，體重輕，液體入量有限，并且易出現(xiàn)低血糖的特點，將有創(chuàng)血壓監(jiān)測維持液改為5%葡萄糖2ml/h，中心靜脈測壓管的通暢用補液來保持，

5、以減少生理鹽水的輸入，防止發(fā)生低血糖，并為其他治療留取足夠的補液空間。為了減少感染機會，術(shù)后3日患兒生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，拔除有創(chuàng)測壓管道，改用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，并通過觸摸遠端脈搏來粗略判斷血壓情況。2.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護術(shù)后予機械通氣，注意防止氣管導管的脫出及根據(jù)病兒情況及時清除呼吸道分泌物。A嬰一般情況良好，血氣分析滿意，予正常呼吸機參數(shù)通氣，術(shù)后3天撤離呼吸機改頭罩吸氧。B嬰由于合并嚴重的心血管畸形，術(shù)后當天出現(xiàn)肺出血，SPO2低、心率快，予調(diào)高呼吸機參數(shù)，設置PIP27cmH2o、PEEP6cm

6、H2o、FIO250%、RR35次/分，通氣5天后肺出血停止，肺部情況好轉(zhuǎn)，予拔除氣管導管改無創(chuàng)呼吸機通氣2天，病兒自主呼吸有力，氧飽和度穩(wěn)定，改頭罩吸氧。2.3體溫管理早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不全，極易受環(huán)境溫度的影響【2】，兩患兒的體重共3.3Kg。由于分別停留了氣管導管、中心靜脈導管、胃管、尿管、胸腔引流管，為了方便臨床護理病人，我們使用了輻射搶救臺加醫(yī)用暖風機來保證病兒的體溫。使用輻射臺時，由于輻射臺的熱量集中在中上部，因此將患兒放于輻射臺的中上部，并且使用保鮮膜減少熱量及水分的丟失【3】；同時最好使

7、用環(huán)境溫度與體溫雙反饋來調(diào)節(jié)輻射臺加熱功能，由于我們使用的輻射臺只能使用一種反饋功能，因此一定要選用環(huán)境溫度34-36℃反饋來調(diào)節(jié)輻射臺的加熱，否則容易引起低體溫。曾有一個班次使用的是體溫37℃反饋，由于患兒體溫已達37℃，輻射臺便停止加熱，患兒溫度很快便下降到36℃以下。當要較長時間揭開保鮮膜為病兒執(zhí)行治療護理時，可加用醫(yī)用暖風機保暖。兩患兒由于非常強調(diào)體溫的管理，均未出現(xiàn)硬腫癥等低溫并發(fā)癥。2.4傷口觀察及護理本兩例患兒共同肝臟的離斷，術(shù)后重點觀察有無出血、膽汁性腹膜炎及腸瘺等并發(fā)癥【4】。注意觀察

8、腹部傷口敷料及引流液的量及顏色；注意鞏膜、皮膚、血壓、心率、血紅蛋白的變化，觀察比較有無出血；由于手術(shù)時將較多的皮膚給予了A嬰，因此B嬰的傷口皮膚張力較大，注意觀察腹脹的程度及傷口的張力，停留胃管胃腸減壓，及時處理腹脹，并且在早期適當使用鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑，防止腹壓過高引起傷口爆裂。2.5嚴密監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，保持液體出入量平衡兩患兒體重共3.3Kg，分離手術(shù)后A嬰1.7Kg，B嬰1.6Kg，同時兩個患兒均合并嚴重的先天性心臟病，補液過量極